Çocuk Acilde Korkulan Tanı: Miyokardit

Samanlıkta iğne aramaya benzeyen çocuk acil hekimliğinde önemli tanılardan biri de miyokardittir. Göğüs ağrısı, senkop çocuk acil başvuruları içerisinde hatırı sayılır bir yere sahiptir ve bize düşen görev bu başvurular içerisindeki kardiyak nedenli olanları tespit etmektir. Miyokardit, bu ve benzeri şikayetlerin önemli kardiyak nedenlerinden biridir.

Çocuk acil hekimleri olarak miyokardit ile ilgili yüksek şüphe duymak, hangi şikayetlerde ve bulgularda miyokardit düşünülmesi gerektiğine hakim olmak durumundayız.

Tanım olarak miyokardit,

• Kalp kasında akut veya kronik inflamasyon sonucunda görülen tablodur.
• Nadiren endokard ve perikard tutulur.
• Koroner patoloji çoğunlukla görülmez.
• Bu inflamasyona en sık enfeksiyöz ajanlar, onların içinde de en sık virüslerin (enterovirüs, koksaki virüs) sebep olduğu düşünülmektedir.
• Enfeksiyon haricinde toksinler, ilaçlar, hipersensitivite reaksiyonları ve bazı otoimmün hastalıklar da miyokarditin diğer nedenleridir.

Son dönemde COVID-19 ve özellikle MIS-C ve nadiren de mRNA COVID-19 aşılarının miyokardit ile ilişkili olduğu gösterilmiştir.

Yakınmalar yaşa bağlı olarak değişmektedir. Klinik bulgular çok hafif ve spesifik olmayan semptomlardan kardiyak disfonksiyon, aritmiler ve hatta ani ölüme kadar geniş bir aralıkta olabilmektedir. Subklinik vakalar da görülebilir. Bu nedenle gerçek insidans bilinememektedir.

Genelde akut bir tablo olduğu düşünülmekle birlikte yavaş seyir göstererek en sonunda dilate kardiyomiyopati ile de ortaya çıkabilir.

Takipne çoğu miyokardit hastasının ilk başvuru bulgusu olabilir.

Göğüs ağrısı, çarpıntı, senkop yine başvuru da görülebilen bulgulardır. Ateş yüksekliği olabilir veya olmayabilir.

Karın ağrısı, kusma gibi izole gastrointestinal semptomlar görülebilir.

İstirahat halinde taşikardi çoğu hastada görülür.

Ödem, hipotansiyon, organomegali gibi diğer kalp yetmezliği bulguları az olmakla birlikte görülebilmektedir.

TANI

• Tanıda şüphe eşiğinin yüksek olması çok önemlidir.
• Acil serviste kan tetkikleri, akciğer grafisi ve EKG tanıda kullanılan araçlardır.
• EKG’de çoğunlukla anormal değişiklikler olmakla birlikte normal olması MİYOKARDİTİ EKARTE ETTİRMEZ.
• EKG’de pek çok farklı anormallik olabilir ancak miyokardite spesifik bir patoloji yoktur. Düşük QRS voltajı, QT’de uzama, miyokard infarktüsünde olduğu gibi ST-T dalgasında değişiklikler ve ST segmentte elevasyon, tam AV blok da dahil çeşitli taşiaritmi ve bradiaritmiler görülebilir.

Akciğer grafisi kardiyomegali, pulmoner ödem gibi bulgular ile tanıda yardımcı olabilir ancak sensitivite %42-75 aralığında olduğu bildirilmiştir.

• C-reaktif protein (CRP) ve eritrosit sedimentasyon hızı (ESH) inflamasyon markerları olarak miyokarditte de sıklıkla yükselir ancak normal olması da dışlamaz.
• Kardiyomiyosit hasarını gösteren kreatin kinaz-miyokard izoenzimi (CK-MB) ile troponin T ve I yüksekliği sıklıkla görülür ancak yine normal olması ekarte ettirmez.
• B-tipi natriüretikpeptid (BNP) ve N-terminal pro-B-tipi natriüretik peptid (NT-pro BNP) yine miyokarditte yükselebilen markerlardır.
• Çocuk acil pratiğinde kullanımı son dekatta belirgin artan ultrasonografi kullanımını düşündüğümüzde ekokardiyografi (EKO) de tanıda kullanılabilir:
  • • Sıklıkla miyokarditin sebep olduğu kardiyomiyopatiye bağlı bulgular görülebilir.
    • Sol ventrikülde dilatasyon, ejeksiyon fraksiyonunda azalma, segmental duvar hareket kusurları, perikardiyal efüzyon ve septum kalınlık artışı saptanabilecek patolojik bulgulardır.

Kardiyak MRI ve endomiyokardiyal biyopsinin tanıya çok yardımcı olduğu bilinmekle birlikte acil pratiğinde pek yeri olamayacağı açıktır.

Miyokardit tanısı için mevcut bulguları Sagar ve arkadaşları bir sınıflandırma ile toparlamışlardır:

• Olası subklinik akut miyokardit; kardiyovasküler bulgular olmadan kardiyak biyomarkerlarda yükseklik, EKG bulgusu ve EKO veya kardiyak MRI bulgularından en az birinin olması olarak kabul edilir.
• Eğer bu bulgulardan birine kardiyovasküler semptom da eşlik ediyorsa muhtemel akut miyokardit olarak değerlendirilir.
• Kesin tanı ancak patolojik olarak kanıt ortaya konulduğunda mümkündür.

TEDAVİ

• Tedavi hastalığın ağırlığına göre belirlenir, spesifik bir yaklaşım yoktur.
• Hedef kardiyovasküler sistemi stabilize etmektir.
• Hastadaki olası akut kalp yetmezliği, aritmi gibi kardiyovasküler sendromlara yönelik olarak tedaviye şekil verilir.
• Kardiyovasküler semptomları belirgin olan hastaların yoğun bakım ihtiyacı olabilir. Bu süre zarfında invazif monitörizasyon gerekebilir. İzlenen yoğun bakım ünitesinde hastanın durumuna göre ihtiyaç olması halinde yapılmak üzere ekstrakorporeal membran oksijenizasyonu(ECMO) imkanı olmalıdır.
• Anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri ve anjiyotensin II reseptör blokerleri, aldosteron antagonistleri, kalsiyum kanal blokerleri, inotropik ajanlar ve antiaritmikler tedavide yeri olan ilaçlardır.
• Tam kalp bloğu tespit edilen hastalarda transvenöz pacing gerekebilir.
• İmmünsüpresan ve immünmodülatuar tedavileri çocuklarda tartışmalıdır. Ancak kortikosteroid ve intravenöz immünglobulin (IVIG) tedavilerin kardiyak fonksiyonların düzelmesine katkısı olduğu bildirilmiştir.
• Hastaların tedavi sonrası en az 6 ay egzersiz/sportif faaliyetlerden uzak durması önerilmelidir.

KAYNAKLAR

1. Canter, C. E., & Simpson, K. E. (2014). Diagnosis and treatment of myocarditis in children in the current era. Circulation,129(1), 115–128.
2. Richardson P, McKenna W, Bristow M, Maisch B, Mautner B, O’Connell J, Olsen E, Thiene G, Goodwin J, Gyarfas I, Martin I, Nordet P. Report of the 1995 World Health Organization/International Society and Federation of Cardiology Task Force on the Definition and Classification of Cardiomyopathies. Circulation. 1996;93:841–842.
3. Magnani JW, Dec GW. Myocarditis: current trends in diagnosis and treatment. Circulation. 2006;113:876–890.
4. Cooper LT Jr. Myocarditis. N Engl J Med. 2009;360:1526–1538.
5. Schultheiss HP, Kühl U, Cooper LT. The management of myocarditis. Eur Heart J. 2011;32:2616–2625.
6. Kindermann I, Barth C, Mahfoud F, Ukena C, Lenski M, Yilmaz A, Klingel K, Kandolf R, Sechtem U, Cooper LT, Böhm M. Update on myocarditis. J Am Coll Cardiol. 2012;59:779–792.
7. Sagar S, Liu PP, Cooper LT Jr. Myocarditis. Lancet. 2012;379:738–747.
8. Elamm C, Fairweather D, Cooper LT. Pathogenesis and diagnosis of myocarditis. Heart. 2012;98:835–840
9. Acute viral myocarditis in children: guidelines. Bohn D, ed. Pediatr Crit Care Med. 2006;(suppl 6):S1–S24.
10. Kühl U, Schultheiss H-P. Myocarditis in children. Heart Fail Clin. 2010;6:483–496
11. Levine MC, Klugman D, Teach SJ. Update on myocarditis in children. Curr Opin Pediatr. 2010;22:278–283.