ÇOCUKLUK ÇAĞINDA İNFLUENZA ENFEKSİYONU

Çocuklarda influenza enfeksiyonu -Tanı koyma, yapılması gerekenler ve yönetim-

Uzm. Dr. Gülhadiye Avcu16 Ocak 2024

0 660 7 dakika okuma süresi

Akut solunum yolu hastalıkları çocukluk çağında en sık görülen ve 5 yaş altında ciddi morbidite ile sonuçlanabilen hastalıklardır. Bu hastalıkların %30-60’ından virüslerin sorumlu olduğu ve erken çocukluk döneminde yılda ortalama 6-8 atak geçirildiği bilinmektedir. İnfluenza virüsü her yıl dünya genelinde mevsimsel salgınlar yapması nedeni ile toplum sağlığı açısından önem taşımaktadır.

Ilıman iklimlerde, insan influenza A ve B virüsleri, tipik olarak kış aylarında (Kuzey yarımkürede Ekim-Mart aralığında, Güney yarımkürede ise Nisan-Eylül’e kadar olan dönemde ) mevsimsel salgınlara neden olur. ABD’de 2022-2023 sezonunda 290.000 ila 670.000 hastaneye yatıştan ve 17.000 ila 98.000 ölümden sorumlu olduğu bildirilmiştir.

İnfluenza genellikle sağlıklı çocuklarda akut, kendi kendini sınırlayan ve genellikle komplikasyonsuz bir hastalık olmasına rağmen riskli gruplarda ciddi morbidite ve mortaliteye yol açabilir.

İnfluenza komplikasyonları açısından riskli gruplar;

5 yaşından küçük çocuklar ( özellikle < 2 yaş)

65 yaş ve üzeri yetişkinler

Hamile ve yeni doğum yapmış bireyler

İmmunsupresyon varlığı (HIV, malignite, kemoterapi alma, steroid kullanımı)

Uzun süreli aspirin tedavisi gören 19 yaş altı çocuklar

Komorbiditesi olanlar

Astım

Kronik akciğer hastalığı (kistik fibroz)

Kalp hastalığı (konjenital kalp hastalığı, konjestif kalp yetmezliği, koroner arter hastalığı)

Nörolojik hastalık ve nörogelişimsel bozukluklar (serebral palsi, epilepsi,inme, mental retardasyon, orta ila şiddetli gelişimsel gecikme, periferik sinir ve kas bozuklukları )

Hematolojik bozukluklar (orak hücre hastalığı, vb.)

Endokrin bozukluklar (diyabet, obezite)

Renal hastalıklar

Karaciğer hastalığı

Diğer metabolik bozukluklar (kalıtsal metabolik bozukluklar ve mitokondriyal bozukluklar vb.)

İNFLUENZA – A:

- İnfluenza virüsleri, hemaglutinin glikoproteini yoluyla solunum epitel hücrelerinin yüzeyindeki reseptörlere bağlanır. İnfluenza A virüsleri, virüsün yüzeyindeki iki proteine göre alt tiplere ayrılır: hemaglutinin (HA veya H) ve nöraminidaz (NA veya N).
- 18 farklı H alt tipi (H1’den H18’e) ve 11 farklı N alt tipi (N1’den N11’e) vardır.
- İnsanlarda hemaglutininlerin üç ana alt tipi (H1, H2 ve H3) ve nöraminidazların iki alt tipi (N1 ve N2) tanımlanmıştır.
- İnsanlarda rutin olarak dolaşan İnfluenza A virüsü alt tipleri ;
  - - H1N1 ve H3N2 alt tipleridir.

İnfluenza A Viruslarında Antijenik Değişimler

- Antijenik “sürüklenme”, viral protein antijenitesinde değişikliklere neden olan küçük HA veya NA gen mutasyonları şeklinde tanımlanır ve mevsimsel salgınlara neden olduğu için aşı antijenlerinin yıllık olarak güncellenmesini gerektirmektedir.
- Antijenik “kayma”, daha önce insanlarda dolaşan virüslerden antijenik ve genetik olarak farklı yeni bir influenza A virüsünün ortaya çıkmasına yol açan majör HA veya NA gen mutasyonlarını ifade eder ve pandemilere neden olabilir.

İNFLUENZA – B :

İnfluenza B virüslerinin genetik ve antijenik özellikleri influenza A virüslerine göre daha yavaş değişmektedir ve yalnızca insandan insana yayılırlar. Daha küçük yaş gruplarında görülür ve daha hafif seyirli hastalığa neden olurlar.

İNFLUENZA – C:

Hayvanlarda etkili olan tiptir. Küçük çocuklarda da görülebilir ancak prevelansı oldukça düşüktür.

BULAŞMA YOLU

İnfluenza virüsü esas olarak solunum yolu ile kişiden kişiye bulaşır;
- - Büyük damlacıklar (≥100 mikron) ile
  - Aerosoller (<100 mikron) yoluyla yakın mesafeli temas ile.
Öksürme, hapşırma veya konuşma ile enfekte kişinin solunum salgılarındaki virüs başka bir kişiye bulaşabilir. Yine enfekte bir kişinin solunum salgılarıyla kontamine olmuş bir yüzeye dokunma ve ardından göz, burun veya ağıza dokunması durumunda da temas yolu ile bulaş meydana gelebilir. Ayrıca solunum sırasında havaya salınan küçük parçacıklı aerosoller yoluyla da yayılabilir.
Kuluça süresi 1-4 gün (ortalama 2 gün) arasında değişmektedir. Semptomlar başladıktan sonra 24-48 saat bulaşıcılığın en yüksek olduğu dönem olarak kabul edilir ve bundan sonra bulaştırıcılık giderek azalmaktadır. Bağışıklık sistemi baskılanmış konakçılarda ve küçük çocuklarda, özellikle de birincil enfeksiyonu olanlarda, virüsün yayılımı ve bulaştırıcılık süresi daha uzun olabilmektedir.

KLİNİK BULGULAR

Komplike olmayan influenza virüsü enfeksiyonunun klasik semptomları;
- - Ani başlayan ateş,
  - Baş ağrısı,
  - Miyalji ve halsizlik
  - Öksürük, boğaz ağrısı ve rinit gibi solunum yolu hastalıklarının belirtileridir. Aşılı olgularda klinik daha hafif seyredebilir. Küçük yaş gruplarında daha yüksek dereceli ateş, ateşli nöbet, bulantı-kusma gibi gastrointestinal yakınmalar da görülebilir.

KLİNİK SEYİR

Sağlıklı çocuklarda genellikle akut, kendi kendini sınırlayan ve komplikasyonsuz bir seyir gösterir ve hastalar genellikle bir hafta içerisinde iyileşir.
Küçük çocuklarda enfeksiyon sonrası uzamış öksürük yakınması, diğer yaş gruplarında ise enfeksiyon sonrası devam eden halsizlik, çabuk yorulma gibi yakınmalar görülebilir.
İnfluenza Enfeksiyonu yüksek riskli gruplarda hastaneye yatış gerektirebilir, komplikasyon ve ölümle sonuçlanabilir.

Enfeksiyon atağı yaşandıktan sonra aynı sezon içerisinde ya da sonraki sezonlarda kişi tekrar farklı bir influenza tipi ya da alt tipi ile enfekte olabilir.

LABORATUVAR

- Sıklıkla lökopeni saptanır.
- İzlemde gelişen lökositoz durumunda bakteriyel süperenfeksiyondan şüphelenilmelidir.

KOMPLİKASYONLAR

Akut otitis media ayaktan tedavi verilen hastalarda sıklıkla görülen bir komplikasyondur.
Laringotrakeit, trakeobronşit, astım alevlenmesi
Pnömoni özellikle yüksek riskli hastalarda influenzanın önemli bir komplikasyonudur.
- - Yüksek risk taşımasa da iki yaş altında da influenzaya bağlı pnömoni gelişme sıklığı artmıştır.
  - Direk grafide interstisyel infiltrasyonlar görülebilir.
Bakteriyel süperenfeksiyon; aureus ya da S.pneumoniae koenfeksiyonu ile gelişen bakteriyemi ve pnömonilerde radyolojik bulgularda hızlı kötüleşme ve ciddi klinik bozulma gelişebilir.
- - Özellikle ilk birkaç günlük antiviral tedaviye yanıt alınamayan ya da ikinci haftada tekrar ortaya çıkan ateş durumunda şüphelenilmelidir.
  - Akut influenza ve S. aureus enfeksiyonu ile ilişkili toksik şok sendromu, hem influenza A hem de B enfeksiyonlarından sonra tanımlanmıştır.
Diğer bakteriyel enfeksiyonlar; preseptal-orbital sellülit, derin boyun enfeksiyonları
Santral sinir sistemi komplikasyonları;
- - İnfluenza nedeniyle hastaneye yatırılan çocukların yaklaşık %8-10’unda ve şiddetli enfeksiyon nedeni ile hastaneye yatırılan çocukların ise %25’inde bildirilmiştir.
  - Febril konvulziyon, ensefalopati, ensefalit, aseptik menenjit bu komplikasyonlar arasında yer alır.
Kas-iskelet sistemi komplikasyonları
1. - Kaslarda hassasiyet ve serum kreatin fosfokinazda yükselme ile karakterize hafif geçici miyozit tablosu sıklıkla görülür.
  - Nadir olgularda miyoglobinüri ve renal yetmezlik bildirilmiştir.
Kardiyak komplikasyonlar; myokardit, perikardit H1N1 ile ilişkili olarak bildirilmiştir.

TANI

- Öncelikle influenza mevsimi sırasında, ateşli solunum yolu hastalığı semptomları gösteren hastalarda şüphe duymak önem teşkil eder ve tanı çoğunlukla klinik olarak konur.

Riskli gruplarda TEST YAPILMASINI BEKLEMEDEN antiviral tedavinin geciktirilmeden başlatılması gerekir.

KİMLERE MUTLAKA TEST YAPILMALI??

Altta yatan riskli tıbbi duruma sahip olanlarda,

<2 yaş altında ve

Hastaneye yatarak tedavi gerektiren alt solunum yolu enfeksiyonu bulguları ya da olası komplikasyonları gösteren olgulara test yapılmalıdır.

- Hızlı antijen testi, moleküler analizler (örn. ters transkriptaz polimeraz zincir reaksiyonu [RT-PCR] veya hızlı moleküler analizler) ya da hücre kültürü yöntemi tanı için kullanılabilir.
- Test için doğrudan solunum sekresyonu, burun sürüntü örnekleri kullanılabilmektedir.
- Negatif bir antijen testi influenza enfeksiyonunu dışlatmaz, moleküler testler ile doğrulama yapılabilir.
- Gerekli endikasyonlarda beyin omurilik sıvısı gibi başka örneklerde de viral protein ya da RNA’nın gösterilmesi mümkün olabilmektedir.

AYIRICI TANI

Diğer solunum yolu virüsleri ve koenfeksiyonları, bakteriyel enfeksiyonlar ile karışabilir.
SARS-CoV-2, solunum sinsityal virüsü, Rhinovirüs, Parainfluenza virüs, Adenovirüs, Enterovirüs enfeksiyonları benzer semptomlara yol açması bakımından ayırıcı tanıda yer alır.

TEDAVİ

Semptomatik tedavi:

Ateş, baş ağrısı, farenjit ve/veya miyalji gibi yakınmaların giderilmesinde asetaminofen veya non-steroid antiinflamatuar ilaçlar ( ibuprofen ) kullanılabilir.
Reye sendromuyla ilişkisi nedeniyle 18 yaşından küçük çocuklarda salisilatlardan kaçınılmalıdır.

Antiviral tedavi:

Nöraminidaz inhibitörlerinden oseltamivir pratikte en sık kullanılan ajandır.
Tedaviye ilk 48 saat içerisinde başlanmasının daha fazla klinik fayda sağladığı gösterilmiştir.
Normal tedavi süresi 5 gündür; ciddi hastalıkta veya bağışıklık sistemi baskılanmış hastalarda süre uzatılabilir.

Antiviral tedavi, semptomların başlamasından sonraki ilk 48 saat içinde uygulandığında en etkili olmasına rağmen, ağır hastalarda ve immunsupresyon gibi altta yatan hastalığı olan hastalarda 48 saatten sonra da endikedir

POZOLOJİ:

Prematüre
- - <38 hafta: Oral: Günde iki kez 1 mg/kg/doZ
  - 38 ila 40 hafta: Oral: Günde iki kez 1,5 mg/kg/doz.
  - >40 hafta: Oral: Günde iki kez 3 mg/kg/doz.
Miadında doğan yenidoğanlar:
- - Oral: Günde iki kez 3 mg/kg/doz
≤8 ay bebekler:
- - Oral: Günde iki kez 3 mg/kg/doz
≥9 ay bebekler:
- - Oral: günde iki kez 3,5 mg/kg/doz

Çocuklar ve Ergenler:

≤15 kg: Oral: Günde iki kez 30 mg.
>15 ila 23 kg: Oral: Günde iki kez 45 mg.
>23 ila 40 kg: Oral: Günde iki kez 60 mg.
>40 kg: Oral: Günde iki kez 75 mg.

Hastaneye yatış endikasyonları :

İzlemde klinik bozulma

İstirahatte belirgin dispne, hipoksemi

Mental durum değişikliği

Dehidratasyon veya oral alımın yetersiz olması

Altta yatan hastalığın kötüleşmesi

Ciddi komplikasyonların gelişmesi (myokardit, ensefalit, sekonder bakteriyel pnömoni, şiddetli akut miyozit)

KORUNMA

- İnfluenza enfeksiyonu geçirenlerin semptomların başlangıcından itibaren ve en az 7 gün sonrasına veya ateş düştükten 24 saat sonrasına dek (hangisi uzunsa) bulaştırıcı olabileceği kabul edilir.
- Bu süreler içerisinde çocuğun kreş ya da okula devam etmemesi, çalışan bireylere evde istirahat verilmesi toplum sağlığının korunması açısından da önem taşımaktadır.
- İnfluenza ve komplikasyonlarından korunmanın EN ETKİN YOLU mevsimsel influenza aşısı ile aşılanmadır.
  - - Aşı için tercih edilen zaman influenza mevsiminin hemen öncesi, Ekim ve Kasım aylarıdır ancak aşı tüm yıl boyunca uygulanabilir.
    - Çocukluk çağında >6 ay üzerindeki tüm çocuklara aşı uygulanabilir.
    - Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi (CDC) ve Amerikan Pediatri Akademisi (AAP), 6 ay ve üzeri kişiler için yıllık grip aşısını önermektedir.
- 2023-2024 sezonu için belirlenmiş olan aşı programı şu şekildedir;
  - - 6ay- 8 yaş arası çocuklar
      - 1 Temmuz 2023’ten önce ≥4 hafta arayla ≥2 doz grip aşısı almışlarsa tek doz (iki dozun aynı sezonda uygulanmasına gerek yoktur)
        
        1 Temmuz 2023 tarihinden önce ≥4 hafta arayla ≥2 doz influenza aşısı almamışsa veya 1 Temmuz 2023 tarihinden önce ≥2 doz influenza aşısı alıp almadığı bilinmiyorsa ≥4 hafta arayla iki doz