Ekler

BİR ÇOCUK ACİL KLASİĞİ: KRUP

Çocuklarda laringotrakeit: Tanı, tedavi ve yönetim

Krup (laringotrakeit), larinks ve subglottik havayolunun enflamasyonu sonucu oluşan inspiratuar stridor, öksürük ve ses kısıklığı ile seyreden bir solunum yolu hastalığıdır. Küçük çocuklarda havlar tarzda öksürük, daha büyük çocuklarda ses kısıklığı ile karşımıza çıkar.

Sonbahar sonu ve kış aylarında başvuru sayısı artar. En sık 6 ay-3 yaş arası çocuklarda görülmekle birlikte yıllık insidansı 60/1000 çocukta olarak bildirilmektedir

Başta parainfluenza olmak üzere RSV, koronavirüs, influenza, rinovirus, metapnomovirüs, enterovirüs gibi birçok farklı virüs etken olarak karşımıza çıkabilir.

Semptomlar genellikle burun akıntısı, burun tıkanıklığı ile başlar. Ateş, ses kısıklığı, havlar tarzda öksürük ve stridoru içerecek şekilde 12 ila 48 saat içerisinde ilerler. Havayolu obstrüksiyonu ilerledikçe stridor belirginleşir ve takipne ortaya çıkabilir.

Krup genellikle kendi kendini sınırlayan bir hastalıktır. Öksürük 3 günde, diğer bulgular kademeli olarak bir hafta içinde düzelir. Daha uzun süren ya da hızla ağırlaşan semptomların varlığında farklı tanıların (örn. bakteriyel trakeit veya pnömoni) düşünülmesi gerekir.

 

AĞIR KRUP GELİŞMESİNİ İŞARET EDEN BULGULAR:

    • Ani başlayan semptomlar
    • Hızlı ilerleyen semptomlar
    • Solunum yetmezliğine neden olabilecek ek hastalık varlığı
    • Üst havayolunda anomali varlığı

TANI

  • Ani başlayan havlar tarzda öksürük, ses kısıklığı, inspiratuar stridor, ateş gibi şikayetlerle başvuran hastalarda krup tanısı ayrıntılı öykü ve fizik muayene ile konur.
  • Şikayetlerin gece şiddetlenmesi, ağlama ile artış göstermesi tipiktir.
  • Krup tanısı için laboratuvar tetkiklerine nadiren ihtiyaç duyulur.
  • Rutin olarak radyolojik görüntülemenin yapılmasına gerek yoktur. Krup sırasında çekilecek PA akciğer grafisinde subglottik daralma veya “çan kulesi” işareti görülebilir. Ancak atipik seyir, tedaviye yetersiz yanıt, yabancı cisim aspirasyonu şüphesi ve tekrarlayan krup ataklarında görüntüleme yapılmalıdır.

Krup şikayeti olan çocuğun değerlendirilmesi sırasında önemli olan üst solunum yolu obstrüksiyonunun şiddetinin değerlendirilerek, en uygun tedavinin başlatılmasıdır. Hastalığın şiddetini değerlendirmek amacıyla en sık olarak Westley Puanlama Sistemi kullanılır. Hastaların aldığı puana göre tedavi ve takip planı yapılır (Tablo 1 ve 2)

TABLO 1:

KLİNİK   PUAN
Bilinç Durumu Normal

Dezoryante

0

5

Siyanoz Yok

Ajiteyken var

Sakinken var

0

4

5

Stridor Yok

Ajiteyken var

Sakinken var

0

1

2

Hava girişi Normal

Azalmış

Belirgin azalmış

0

1

2

Retraksiyon Yok

Hafif

Orta

Ağır

0

1

2

3

 

TABLO 2:

Puan Düzey Klinik Tedavi Yaklaşımı
≤2 Hafif Dinlenirken stridor yok

Aralıklı havlar tarzda öksürük

Retraksiyon yok/hafif

 

Evde Tedavi:

Antipiretik, oral sıvı alımı gibi semptomatik yaklaşım

 

Ayaktan Tedavi:

Tek doz

Dekzametazon (0,15-0,6 mg/kg, po) (maks 16 mg)

Prednizolon (1 mg/kg, po)

3-7 Orta Dinlenirken stridor var

Sık havlar tarzda öksürük

Retraksiyon hafif/orta

Solunum sıkıntısı/ajitasyon yok/az

 

Dekzametazon (tek doz) (0,6 mg/kg, po) (maks 16 mg)

Adrenalin inhaler (0,5 mL/kg) (maks 5 mL)

[Bu tedavilere rağmen semptomlarda gerileme olmazsa hastaneye yatış önerilir]

8-11 Ağır Dinlenirken stridor var

Sık havlar tarzda öksürük

Retraksiyon belirgin

Solunum sıkıntısı/ajitasyon

 

-Dekzametazon (tek doz) (0,6 mg/kg, po, im, iv) (maks 16 mg)

Adrenalin inhaler (0,5 mL/kg) (maks 5 mL) (tekrarlayan dozlarda gerekebilir)

[Bu tedavilere rağmen semptomlarda gerileme olmazsa hastaneye yatış önerilir]

≥12 Solunum Yetmezliği Bilinç değişikliği

Dinlenirken stridor var

Retraksiyon ciddi

Hava girişi kısıtlı

Siyanoz/solukluk

 

-Dekzametazon (tek doz) (0,6 mg/kg, po, im, iv) (maks 16 mg)

Adrenalin inhaler (0,5 mL/kg) (maks 5 mL) (tekrarlayan dozlarda gerekebilir)

 

Genellikle Yoğun Bakım yatışı gerekir

 

Zor entübasyon açısından hazırlıklı olunmalıdır!!

 

TEDAVİ:

  • Değerlendirme ve tedavi sırasında çocuğun olabildiğince sakin durmasını sağlamak önemlidir. Ağlaması ve ajitasyonu artan çocuklarda inspiratuar efor artarak subglottik daralmayı şiddetlendirip, hava değişimi ve oksijenizasyonu daha da bozabilir.
  • Tedavide havayolu ödeminin azaltılması hedeflenir. Solunumun sağlanması ve hidrasyonun sürdürülmesine yönelik destek tedavi verilir. Özellikle orta-ağır krup tablosunda hastanın oral alımı azalacağından hidrasyon durumu da dikkatlice değerlendirilmeli, gereklilik durumunda intravenöz sıvı tedavisi verilmelidir.
  • Krup tedavisinde geçmiş yıllarda sıklıkla kullanılan soğuk buharın etkisi olduğuna dair bilimsel kanıt yoktur.
  • Tedavide kullanılan temel ilaç kortikosteroidlerdir. Orta ve ağır vakalarda adrenalin nebul de tedaviye eklenmelidir.

 

1. HAFİF KRUP

  • Hafif krup tanısı alan ayaktan hastalarda tek doz oral dekzametazon 0,15-0,6 mg/kg (maks 16 mg) ya da oral prednizolon 1 mg/kg verilmelidir.
  • Adrenalin nebul tedavisine gerek yoktur.
  • Oral sıvı alabilen hastalar kontrole gelmek üzere eve gönderilebilir.

2. ORTA – AĞIR KRUP

Olabildiğince hastanın ağlaması ve ajitasyonu engellenmelidir. Ajitasyonu azaltmak için sedasyon uygulanması solunum depresyonuna neden olabileceğinden önerilmez.

Vital bulgular yakın takip edilmeli, ihtiyaç durumunda ileri hava yolu açılması açısından hazırlıklı olunmalıdır. Krup tanılı hastaların daralmış subglottik havayolu nedeniyle “zor havayolu” adayı olduğu unutulmamalıdır. Planlanandan daha ufak boyutta bir endotrakeal entübasyon tüpü tercih edilebilir.

Tüm hastalara dekzametazon 0,6 mg/kg  (maks 16 mg) önerilir. Eğer hasta ağızdan alabiliyorsa oral yoldan verilebilir. Ancak oral alamayan hastalarda intravenöz ya da intramüsküler yol kullanılmalıdır. Tekrarlayan dozlarda kortikosteroid kullanımı önerilmemektedir. Alternatif tedavi olarak tek doz budesonid nebul 2 mg kullanılabilir.

Adrenalin nebul olarak rasemik form tercih ediliyor olsa da ülkemizde bulunmamaktadır. Aynı etkinliğe sahip L formu tercih edilebilir.  1:1000 konsantrasyonundaki adrenalin 0,5 mL/kg (maks 5 mL) nebulizatör aracılığı ile 15 dakikada verilmelidir. İhtiyaç durumunda adrenalin nebul tedavisi 15-20 dakika aralıklarla tekrarlanabilir. Özellikle tekrarlanan doz adrenalin kullanımında yakın kardiyopulmoner monitörizasyon yapılarak kardiyak fonksiyonlar takip edilmelidir.

Oda havasında oksijen satürasyonu <%92 olan hastalara nemlendirilmiş oksijen desteği sağlanmalıdır.

Destek tedavi olarak sıvı alımı sağlanamıyorsa intravenöz sıvı desteği sağlanmalı, gereklilik durumunda ateş düşürücü verilmelidir.

Helioks (%70-80 Helyum ve %20-30 oksijen karışımı) ağır krup tablosundaki çocuklarda solunum işini azaltmak için alternatif bir yöntem olsa da rutin kullanımda yeri yoktur.

Hasta ilk tedaviden sonra 3-4 saat gözlem altında tutulmalıdır. Kortikosteroid ve adrenalin tedavisine alınan yanıta göre hastanın servis ya da pediatrik yoğun bakım koşullarında tedavisinin devamı ya da taburculuğu planlanır.

TABURCULUK KRİTERLERİ:

    • Dinlenirken stridor yok
    • Oksijen satürasyonu normal
    • Hava alışverişi normal
    • Cilt rengi normal
    • Oral sıvı alımı var
    • Bilinç düzeyi normal
    • Hastaya bakım sağlayanlar evde bakım konusunda bilgilenmiş

HASTANEYE YATIŞ KRİTERLERİ:

    • Hava alışverişinin sağlanamadığı, bilinç bulanıklığı ve solunum yetmezliği olan ağır krup ise
    • Adrenalin nebul ve kortikosteroid tedavisine rağmen gerilemeyen/kötüleşen orta/ağır krup ise
    • Sekonder bakteriyel enfeksiyon şüphesi varsa
    • Oksijen ihtiyacı mevcutsa
    • Ağır dehidratasyon eşlik ediyorsa

Ayrıca 6 aydan küçük hastalar, son 24 saat içerisinde çocuk acil polikliniğine tekrarlayan başvuru, ailenin evde takip kriterlerini yeterince kavrayamaması ya da tekrar başvuru durumunda sağlık hizmetine ulaşmada zorluk gibi durumlar hastaneye yatış kararı açısından destekleyici anlam taşır.

 

PEDİATRİK YOĞUN BAKIM YATIŞ KRİTERLERİ: 

    • İleri havayolu desteği gerektiren solunum yetmezliği olması
    • Sık adrenalin nebul tedavisine rağmen persiste eden semptomların bulunması
    • İlerleyici solunum yetmezliği açısından altta yatan hastalık varlığı (nöromüsküler hastalık, bronkopulmoner displazi)

AYIRICI TANI:

Özellikle standart tedaviye yanıt alınamayan olgularda farklı tanılar akla gelmelidir. Stridor ve/veya solunum sıkıntısı yaratan tablolar krup ile ayırıcı tanıda düşünülmelidir.

  • Akut epiglottit: Semptomlar hızlı başlar. Hasta ateşli, genel durumu bozuk, toksik görünümdedir. Yutma güçlüğü, tükürüğün bile yutulamaması sık görülür. Hastalar oturmayı tercih eder (tripot pozisyonu), öksürük nadiren gözlenir. Lateral boyun grafisinde “başparmak işareti” olarak adlandırılan şiş epiglot izlenebilir.
  • Bakteriyel trakeit: Primer bir enfeksiyon ya da viral krupun bir komplikasyonu olarak ortaya çıkabilir. Viral krup semptomlarına yüksek ateş, genel durum bozukluğu ve solunum sıkıntısının eklenmesi ile tanı konulabilir. Lateral boyun grafisinde spesifik bir bulgu görülmez.
  • Peritonsiller, parafaringeal veya retrofaringeal abse: Ateş, aşırı tükürük salgısı, boyunda kitle, lenfadenopati, bademcik/uvula asimetrisi görülebilir. Havalr tarzda öksürük genellikle eşlik etmez.
  • Anjioödem: üst solunumyolu enfeksiyon bulguları ve ateş olmaksızın ani başlayan dudaklar ve dilde şikinlik, ürtiker, ses kısıklığının eşlik etmediği disfaji ve inspiratuvar stridor ile karakterizedir. Genellikle özgeçmişinde allerji ya da geçirilmiş benzer bir atak söz konusudur.
  • Üst solunum yolu yaralanmaları: Özellikle termal ya da kimyasal yanıklardan kaynaklanır. Öykü tanı koydurucudur.

 

KAYNAKLAR:

Sakthivel M, Elkashif S, Al Ansari K, Powell CvE. Rebound stridor in children with croup after nebulised adrenaline: does it really exist? Breathe (Sheff).2019 ;15(1):e1-e7.

Rihkanen H, Rönkkö E, Nieminen T, et al. Respiratory viruses in laryngeal croup of young children. J Pediatr 2008; 152:661.

Bjornson CL, johnson DW. Croup in children. CMAj. 2013;185(15):1317–23.

Prentice B, Moloney S, Hort j, Hibbert P, Wiles LK, Molloy Cj, Arnolda G, Ting HP, Braithwaite j, jaffe A. Assessing the adherence to guidelines in the management of croup in Australian children: a populationbased sample survey. ınt j Qual Health Care. 2019;28.

Westley CR, Cotton EK, Brooks jG. Nebulized racemic epinephrine by ıPPB for the treatmentof croup: a double-blind study. Am j Dis Child.1978; 132(5):484-7.

Toward Optimized Practice (TOP) Working Group for Croup. Guidelines for the diagnosis and management of croup (revised 2008)

Roosevelt GE. Chapter 385: Acute ınflammatory Upper Airway Obstruction (Croup, Epiglottitis, Laryngitis, and Bacterial Tracheitis). ın: Klıegman RM, Stanton BF, St Geme jW, Schor NF, Berhman RE, eds. Nelson Textbook of Pediatrics, 20th Ed. Philadelphia: Elseiver; 2016. p.2031-6.

Petrocheilou A, Tanou K, Kalampouka E, et al. Viral croup: diagnosis and a treatment algorithm. Pediatr Pulmonol 2014; 49:421.

Cherry JD. Clinical practice. Croup. N Engl J Med 2008; 358:384.

Bjornson CL, Johnson DW. Croup. Lancet 2008; 371:329.

Dr. Öğr. Gör. Sinem Oral Cebeci

İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı, Çocuk Acil BD

İlgili Makaleler

Bir cevap yazın

Başa dön tuşu