Çocuklar için güvenli evlerin oluşturulmasında biz ebeveynlere çok iş düşmekte. Hele ki, pandemi nedeniyle evlere kapandığımız şu günlerde, çocukların yaşam alanları evleri ile sınırlanmış durumda ve ev kazaları nedeniyle acil başvuran hasta sayısı da oldukça fazla.
Kazaların önlenmesinde çocuk doktorlarının rolü oldukça büyüktür ve çocuk doktorlarının ilk amacı her zaman çocuk sağlığı korumak ve sağlığını bozabilecek her durumun önlenmesine çalışmaktır. Hasta/sağlıklı çocuk ile karşılaştığımız her an, çocukları korumaya yönelik bilgilendirmenin yapılacağı andır. Çocuğa bakım veren kişilere, çocuğun yaşına ve gelişimsel basamaklarına göre başlarına gelebilecek kazalar konusunda bilgilendirme yapmak, kazara ortaya çıkan yaralanmaların ve ölümlerin azalmasını sağlayacaktır.
Bu yazıyı, “çocukları ev kazalarından korumak için nasıl güvenli evler yaratabiliriz?” sorusuna cevap vermek için hazırlamak istedim. Güncel rehberler aradığımda American Pediatri Akademisinin kurumsal dergisi olan Pediatrics in Review adlı dergide bu yıl içinde mart ayında yayınlanan “Accidents Waiting to Happen: A Review of Unintentional Household Injuries in Children” başlıklı makale ile karşılaştım. Bu makale ana hatları ile suda boğulma, suffokasyon, zehirlenmeler, yanık ve düşmeler konusunda özellikle acil servis dışında çocuk hasta bakan pediatristlere bilgiler vermektedir.
Yazının bundan sonraki kısmında bu başlıklar altında kısaca evlerimizi daha güvenli hale getirmek için alınacak önlemlerden bahsedeceğim.
Suda Boğulmalar
Havanın ısındığını iyiden iyiye hissetmeye başladığımız bu günlerde havuz ve deniz sezonuda açılmış bulunmakta. Bu derlemede öneriler tabiki evinde havuz bulunan aileler için. Ancak bu öneriler her durum için dikkate alınmalıdır. Amerika Birleşik devletlerinde hergün 14 yaş ve altı neredeyse üç çocuk suda boğulma nedeniyle hayatını kaybetmektedir. Ölüm ile sonuçlanmayan boğulma olgularının ise nerdeyse %5-10’nu nörolojik sekel ile hayatını devam ettirmektedir. Bu sekellerin nedenleri, boğulma süresinin >6 dakika olması, erken resusistatif bakımın alınamaması ve uzamış resussitasyondur.
Risk Faktörleri
1. Yaş –bidodal dağılımı vardır. İlk pik 0-4 yaş arası bebek ve okul öncesi çocuklar; ikinci pik 15-19 yaş arası ergenler
Bebekler evlerde küvet, su dolu kovalar, tuvaletlerde boğulabilirken; okul öncesi çocuklar havuzlarda, ergenler deniz, havuz ve kanallarda boğulabilir
2. Erkekler daha fazla etkilenir, özellikle adolesan yaş grubunda ve kızlara göre risk 10 kat daha fazla
3. Ek hastalığın olması- epilepsi, kardiyak aritmiler (örneğin, uzun QT sendromu, Brugada sendromu ve katekolaminerjik polimorfik ventriküler taşikardi), zihinsel engellilik ve otizm gibi.
Önlem
1. Ebeveyn gözetimi şart- Araştirmalar boğulmanın önlenmesinde erişkin gözetiminin oldukça etkili olduğunu göstermiştir. Retrospektif bir çalışmada 5 yaş altı çocuklarda ölümcül boğulma olgularının erişkin gözetim eksiliğinden kaynaklandığı bildirilmiştir. Bunun için yüzen çocuğa bir kol mesafesinde bulunacak şekilde bir ebeveyn ile birlikte yüzmesi önerilmektedir.
2. 1 yaşın üzerindeki çocuklara yüzme öğretilmeli- fiziksel ve kognitif durumlarına ve duygusal maturitelerine bağlı olarak çocuklara yüzme öğretilebilir.
3. Can yelekleri uygun şekilde kullanıldığında boğulma önlenebilir.
4. Havuzlar dışında içinde 10-20 litre su bulunduran kova ve küvetler boğulma için yeterli ortam sağlar. Bebekler sıvı dolu bir kovaya kafa üstü düştüklerinde, ağırlık merkezleri (baş ve gövde) kovanın tabanına yakın olduğu ve kas kütleleri kovayı devirmek için yetersiz olduğu için genellikle kendilerini kurtarmakta güçlük çekerler. Ayrıca kovaların yüksek olması ve silindirik yapıları dengede kalmaları için tasarlanmıştır ve devrilmelerini zorlaştırır. Bu nedenle evlerde su dolu kovaların bulundurulmaması önerilir.
Akut bakım/tedavi
1. “Drowing chain of survival” hayatta kalmak için önemlidir. Bu zincir aşağıdaki basamakları içerir ki bence en değerli basamak boğulmanın gelişmesini engellemek. Yani temel yaşam desteğinin ilk basamağı olan güvenliğin sağlanmasında olduğu gibi.
a) Boğulmayı önlemek,
b) Boğulmayı tanımak,
c) Yüzdürmeyi sağlamak,
d) Sudan çıkarmak ve
e) Gerektiğinde bakım sağlamak
2. Görgü tanığının erken CPR başlaması- olay yerinde canlandırma uygulamasına başlanmalıdır. Bu nedenle ebeveynlerin canlandırma sertifikası alması önerilebilir. Ülkemizde henüz halka yönelik ilkyardım eğitimleri yaygun bir şekilde sunulmasa da yakın gelecekte, bu eğitimler yaygılaşacaktır.
3. Ölümcül olmayan boğulma vakalarının en kısa sürede acil servise nakli sağlanmalıdır. Hastaların acil serviste izlem süresi, klinik bulgularına, olayın mekanizmasına ve boğulma süresine göre 4-24 saat arasında değişir. Hastaların izlem süresinin belirlenmesi için puanlama sistemleri geliştirilmeye çalışılmıştır. Puanlama hastanın solunum sıkıntısı varlığına, hava yolu desteğine duyulan ihtiyaca ve yaşamsal bulgulara göre yapılır.
Buna göre;
a. Solunum sıkıntısı ve oksijen desteğine ihtiyacı olmayan, mental durumu normal olan, oskültasyonda akciğer muayenesi normal olan, olaydan sonraki 8 saatlik izlem süresinde normal vital bulguları olan hastalar düşük riskli olarak kabul edilir ve rahatça taburcu edilebilir.
b. Bu kriterleri sağlamayan hastaların izlem süresini hastaların klinik durumları belirler. Hekim klinik durumuna göre laboratuvar ve görüntüleme yöntemlerini kullanmalı, tedaviyi bu sonuçlara göre planlamalıdır.
4. Ölümcül olmayan bir boğulma sonrası rutin antibiyotik kullanımı önerilmez. Ancak boğulma kirli suda meydana gelmişse veya fazla miktarda su aspire edilmişse başlanabilir.
Suffokasyon
Suffokasyon yani ağız ve burnun herhangi bir cisim ile panması ile ortaya çıkan asfiksi nedeniyle geçtiğimiz 30 yıl içinde bebek ölümleri dört katına çıkmıştır. Suffokasyonun ortaya çıkmasında en önemli faktör, bebeğin ebeveyn ile aynı yatağı payşlamasıdır. Bu nedenle ebeveynlere uyku güvenliği ve yatak paylaşımı nedeniyle ortaya çıkabilecek riskler anlatılmalıdır. Uyku sırasında çocuğun yüzü kapanınca nefes almasını engelleyen yatak malzemelerininkullanılmaması gerektiği anlatılmalıdır.
Uyku güvenliği için;
1. Yatağı için sıkı oturan çarşaf (lastikli çarşaf) kullanılmalı.
2. Ani bebek ölüm sendromu riskini azaltmak için emzirme teşvik edilmeli.
3. Bebekle aynı yatağı paylaşılamamalı.
4. Beşiğe çocuğun yüzünü kapatacak yastık, battaniye veya oyuncak koyulmamalı.
5. Bebek sigaraya maruz bırakmamalı.
6. Eksik veya kırılmış parçaları olan beşikler kullanmamalı.
Tablo 1: Bebeklerde kazara ortaya çıkan suffokasyon ile ilişkili risk faktörleri
| Suffokasyon mekanizması | Yüksek riskli yaş grubu | Risk Faktörleri |
| Yumuşak yatak | 5-12 ay | Erişkin yatağı
Prone pozisyonda yatırma Battaniye ilişkili ölüm |
| Yorgan, örtü | 0-2 ay | Erişkin yatağı
Supin olmayan pozisyon Ebeveynin alkol ve ilaç etkisinde olması |
| Yatak arasında sıkışma | 3-6 ay | Erişkin yatağı
Şilte ile duvar veya karyola arasına sıkışmış bebekler |
Akut bakım/tedavi
Ebeveyne uyku güvenliği hakkında bilgilendirme yapmanın yanı sıra olası bir durum ortaya çıktığında yapmaları gerekenlerde anlatılmalıdır. Bebek evde apneik veya yanıtsız bir şekilde bulunursa, bakım veren kişi hemen kardiyopulmoner resussitasyona başlamalıdır. Resussitasyona ne kadar erken başlanırsa sağkalımda ki etkisi o kadar fazladır. Ülkemiz şartları düşünüldüğünde halktan kurtarıcılar için ilkyardım sertifikasyonunu olan kişi sayısının az olduğu düşünüldüğünde hemen 112 Acil Ambulans Hizmetlerinin aranması uygun olacaktır.
Hasta sağlık hizmetlerine ulaştığında pediatrik ileri yaşam desteği kılavuzu dikkate alınarak hasta değerlendirilmelidir.
Zehirlenmeler
Çocukların yaşam alanındaki her madde zehirlenmeye yol açabilir. Deterjanlar, ilaçlar, piller ve mıknatıslar, herşey…. Diğer yaralanmalarda olduğu gibi 5 yaş altı erkek çocuklar en sık etkilenen gruptur. Bu yaş grubunda merak ve keşefetme içgüdüsü kazara zehirlenmelere yol açmaktadır.
Risk faktörleri
Kazara ortaya çıkan zehirlenme olgularında yaş ve cinsiyet en temel risk faktörüdür. Güncel çalışmalar ev temizlik ürünleri ile ortaya çıkan yaralanmaların 1-3 yaş arası çocuklarda olduğunu göstermiştir. İlaçlarda ise, 5 yaş altı çocuklar risk altındadır. Zehirlenmeler erkek çocuklarda daha sıktır.
Önleme
Bu yaralanmaların ortaya çıkmasının engelleyebilmek için pediatristler iki öneri sunmaktadır, zehirli maddelerin tanımlanması ve güvenli saklama.
5 yaş altı çocuk olan evlerde özellikle kozmetik ürünleri, temizlik malzemelerinin ve yabancı cisimlerin iyi saklaması gerekir. Temizlik ürünleri -özellikle güçlü asit ve alkali bileşiğe sahip olanlar- bir yudum bile içme ve yutma ile ciddi yanıklara neden olabilirler.
Son yıllarda popularitesi artan çamaşır makinesi deterjanlarınında toksisitesi bildirilmeye başlanmıştır. Bu deteran kapsüllerinin renkli ve parlak şekilleri şekere benzediği için toksisitelerin ortaya çıktığı bildirilmiştir. Amerikan Pediatri Akademisi, 6 yaşın altında bu ürünlere mazuz kalan çocuk sayısının azaldığını belirtirken, 6 yaşın üzerinde artış olduğunu bildirmiştir. Bu deterjan toplarının üzerindeki suda çözünür zar zayıf bir bariyer oluşturmaktadır. Ağıza alındığında kolaylıkla yırtılmakta ve deterjan açığa çıkmaktadır. Böylece orofaringeal mukoza, üst ve alt hava yolunda zhasara neden olarak pnöomiye ve santral sinir sistemi depresyonuna neden olmaktadır. Şahsen ben böyle bir vaka ile henüz karşılaşmadım. Ancak internet üzerinden görsellerine baktığımda çocukların neden bu ürünleri şeker zannetiğini daha iyi anlıyorum…
Kimyasallara ek olarak, evlerde sıklıkla bulunan ve çocuklar tarafından yutulan diğer tehlikeli nesneler şunları içerir: düğme piller ve yüksek güçlü mıknatıslar. Bu konu bu yazıda ayrıntılı olarak ele alınmamış. Bu olguların yönetimini “KÜÇÜCÜK AMA ÇOK TEHLİKELİ: DÜĞME PİLLER” başlıklı yazıda bulabilirsiniz.
Son olarakta ilaçlar zehirlenme etkenleridir.
Özetle;
1. Zehirli olabilecek maddeler asla yiyecek içecek kutularında saklanmamalıdır. Kendi orjinal etiketli kapları içinde tutulmalıdır.
2. Toksik olan maddeler mutlaka çocukların erişmeyeceği yerlerde saklanmalıdır.
3. Çocuk koruma kapakları caydırıcı olabilir ama, asla %100 koruma sağlamaz.
4. Küçük çocuklar için tek tablette/doz alımlarda ölümcül olabilecek ilaçlar iyi tanımlanmalı ve uygun şekilde depolanmalıdır.
5. 114 Ulusal Zehir Danışma Merkezinin (UZEM) numarası evlerde görünebilir yerlere asılmalıdır.
Akut bakım/tedavi
Şüpheli toksik alım durumunda çocuk uyanık, alert, normal soluyabiliyorsa hemen 114-UZEM aranması ve önerilen yönlendirmelerin takip edilmesi uygun olacaktır. Ancak çocuk klinik olarak kötü, bilinç değişikliği var ve solumuyorsa hemen 112 Acil Ambulans Hizmetleri aranmalıdır.
Topikal maruziyetlerde- etkilenen bölge bol su le yıkanmalıdır.
Düğme pil veya mıknatıs yutma şüphesi durumunda vakit kaybetmeden hastaneye başvurulmalıdır. Bu olguların yönetimini “KÜÇÜCÜK AMA ÇOK TEHLİKELİ: DÜĞME PİLLER” başlıklı yazıda bulabilirsiniz.
Yanıklar
Amerika Birleşik Devletleri’nde yanığa bağlı yaralanma ile her gün yaklaşık 300 çocuk acil servisi ziyaret etmektedir. 1 yaşından küçük çocuklar için tüm hastaneye yatışların %16’sı yanıklardır. Yanık çocuklar arasındaki genel ölüm oranı ise %0.4 ila %2.8’dir.
Pediatrik yanıkların neredeyse %90’ı evlerde meydana gelir. Sıklıkla haşlanma yanıkları görülür. Kasıtlı/kazara olan yanıkların muayene ile ayrımının yapılmaya çalışılması çocuk istismarının belirlenmesi için çok önemlidir. Yanık yaralanmaları türü çocuğun yaşına ve gelişim durumuna göre değişkenlik gösterebilir. Erkeklerde daha sık görülür. Yine düşük sosyoekenomik düzede yanık riski fazladır.
0-6 yaş arasında haşlanma yanıkları, kimyasal ve ağız içi yanıkları ve elektirik yanıkları sık görülürken, ergenlerde (13-18 yaş) alev yanıkları sıktır.
Tablo 2: Çocuklarda ve Ergenlerde Farklı Yanık Türlerinin Özellikleri ve Önleme Stratejileri
| Yanık tipi | Yüksek riskli yaşlar | En sık yanık alanları | Ortaya çıkışı | Önlemler |
| Haşlanma yanıkları | 1-2 | “Önlük” deseni şeklinde üst göğüs bölgesinde | Yiyeceklerin hazırlanması, tüketilmesi veya saklanması sırasında ortaya çıkan yanıklar | Sıcak sıvıları çocukların erişemeyeceği yerlerde saklayın.
Sıcak su ısıtıcısının maksimum (49°C) değerine ayarlanması
Sıcak yiyecekleri hazırlamak ve saklamak için sağlam kaplar kullanın (örn. yuvarlak tabanlı olmayan kaplar)
Tabak ve bardakların stabilitesini artırmak için stantlar kullanın Yemekleri ocakların arka gözlerinde pişirin ve tencere kulplarını arkaya doğru çevirin |
| Temas yanıkları | <5 | Üst ekstremite, el, el bileği | Cam cepheli şömineler, fırın kapakları, ütüler, saç düzleştirme veya maşalar | Sıcak yüzeylere sahip nesnelerin etrafında siperlikler kullanın
Çocukların erişebileceği yerlere sıcak nesneler bırakmayın (örn. ütüler, saç ürünleri) |
| Elektrik yanıkları | <5 | Eller veya yüz | Açıkta kalan kablo ve prizlere kalem, tel gibi sivri cisim sokulması, kablo ısırma
|
Açıkta kalan kabloları ve elektrik prizlerini tehlike kaynakları olarak tanıyın ve koruyucu kapaklar ile kapatın
Açıkta kalan kabloları onarın veya değiştirin |
| Kimyasal yanıklar | <5 | Cilt, ağız veya yutulmuşsa özefagial | Fırın temizleyicileri, aerosoller, çamaşır suyu, aseton, güçlü asitler, saç boyası ve çamaşır deterjanı kapsülleri dahil ev ürünleri
|
Tüm tehlikeli kimyasalları uygun şekilde saklayın
Kimyasalların depolandığı dolaplarda veya kapılarda çocuklara dayanıklı kilitler kullanın
Kimyasalları kullanımdan hemen sonra güvenli bir saklama alanında değiştirin
Maddeleri orijinal kaplarından dışarı aktarmaktan kaçının |
| Alev yanıkları | 13-18 | Alt ekstremiteler | Kontrollü yangınlar, havai fişek/barut patlaması, gazların patlaması, giysilerin tutuşması, yüksek düzeyde yanıcı maddelerin tutuşması
|
Evin her katına yerleştirilmiş çalışan bir duman dedektörü
Duman dedektörleri aylık olarak test edilmeli ve piller yıllık olarak değiştirilmelidir.
Alevlerle yüksek riskli davranışları engelleyin |
Akut bakım/tedavi
Tedaviye evde başlanmalıdır. Sıcak yüzey ile temas, ateş veya elektirik yanıkları termal yanıklardır. Bu nedenle yaranın soğutulması (13-18 °C) çok önemlidir. Yine kimyasal yaıklar içinde etkilenen bölgenin yıkanması kimyasal maddenin seyreltilmesi için önemlidir. Kimsayal yanıklarda kimyasal madde kıyafetlere temas ettiyse bunlarında çıkarılması önemlidir. Bül oluşan yanıklarda üzerine asla merhem veya topikal herhangibir ilaç sürülmemelidir. Ardindan yanık merkezlerince yaranın değerlendirilmesi uygun olacaktır.
Düşmeler
Düşmeler 0-19 yaş arası çocuklar arasında non-fatal yaralanmaların en baştaki nedenlerindendir. Amerika Birleşik Devletlerinde hergün yakşalık 8000 çocuk düşme ilişkili yaralanma nedeniyle değerlendirilyor. Risk faktörleri Yaşa göre düşme yerleri (merdiveni mobilya ve pencere) ve nedenleri değişmektedir. Ulusal verilere göre, 0-4 yaş arasındaki bebeklerin ve küçük çocuklar en sık oranda düşmeye bağlı yaralanma nedeniyle acil servislere başvuruyor. Yaşamın ilk 2 yılında en çok düşme yaralanmaları genellikle sandalyelerden, yataklardan ve diğer mobilyalardan düşmeleri içerir. Merdivenlerden düşme sıklığı 1 yılda zirve yapar. Sosyoekonomik durum düşük olması riski arttırır. Kırıklar en sık görülen yaralanma tipidir. Yaralanma yeri ve tipide yaş grubuna göre değişir. 1 yaş altı bebeklerde baş boyun bölgesi yaralanmaları fazla iken; 3-8 yaş arasında üst ekstremite kırıkları; 12-17 yaş arasında da alt ektremite kırıkları daha fazla görülüyor. Önleme Yapılan çalışmalar düşme ile ilişkili yaralanmalar konusunda ebevenlerin bilgilendirmesinin yaralanmaları azalttığını ortaya koymuştur. Kapı ve pencere güvenliğinin sağlanması, yürüteç kullanımının azaltılması, mobilya köşelerinin özel ekipmanlar ile kapatılması alınacak basit önlemlerdir.
Akut bakım/tedavi
Düşme nedeniyle kafa travması endişesi olduğunda, çocuk doktorları hastanın düşük risk altında olup olmadığını belirlemelidir. Düşme mekanizması, ilişkili semptomları, fizik mueyene bulguları dikkate alınarak çocuğun tedavisi planlanmalıdır. Burada PECARN (Pediatric Emergency Care Applied Research Network) kriterleri düşük risk kafa travmasını belirlemek için kullanılabilir. PECARN, GKS, mental durum değişikliği, palpe edilebilir kafa tası kırıkları ve sefal hemetom varlığının değerlendilmesine dayanır. Ciddi mekanizmalı ise (düşme yüksekliği 2 yaş ve üzeri çocuklar için 1.5 metre veya 2 yaş altındaki çocuklar için 90 cm), bilinç değişikliği, bilinç kaybı, düşme sonraı klinik durumda kötüleşme (kusma veya ebeveyne göre çocukta anormal davranış) varsa acilde değerlendirilmelidir.
Bu makalenin özü,
1. Ev kazalarında erkekler kızlardan daha fazla yaralanmaya maruz kalıyorlar.
2. Çocuğun yaşına göre yaralanmanın önde gelen nedenleri farklılık gösterse de özellikle 5 yaş ve altı çocuklar ev kazalarından etkileniyor.
3. Boğulmaları önlemek için, havuz kenarlarına çitler konulmalı, yüzme sırasında can yelekleri gibi koruyucu ekipman kullanılmalı, çocuğun yaşı ve gelişim düzeyi elverdiğinde yüzme dersleri aldırılmalı ve su üzerinde kalabilecek şekilde becerileri geliştirilmelidir (kanıt düzeyi B)
4. Kazara olan suffokasyonları önlemek için özellikle 1 yaş altındaki bebeklerin, kendi yataklarında uyutulması, yüzüstü yatırılmaması ve yumuşak çocuğun yüzünü kapatabilecek uyku malzemelerinin kullanılmaması önerilmektedir (kanıt düzeyi C)
5. Evlerde kullanılan tüm tehlikeli ev ürünlerinin orijinal kaplarında, çocukların erişmeyeceği yerlerde ve kilit altında tutulması önemlidir (kanıt düzeyi D- uzman görüşü)
6. 5 yaşın altındaki çocuklarda olası tehlikeleri anlama becerileri oldukça düşük olduğundan yanık görülme sıklığı daha fazladır (kanıt düzeyi B-Gözlemsel çalışmalar)
7. Bül gelişmiş yanıklar için, yaranın üzerine herhangi bir merhem sürmeyin. Ilık su ile yaranın soğumasını sağlayıp, tıbbi destek alın (112’yi arayın) (kanıt düzeyi D- uzman görüşü)
8. Bebek ve çocuklarda düşme ilişkili yaralanmalar oldukça yüksek oranda görülmektedir. (kanıt düzeyi B- Gözlemsel çalışmalar), bu düşmeler sırasındaki yaralanmaları engellemek için mobilya köşelikleri kullanılabilir (kanıt düzeyi C – gözlemsel çalışmalar).
Kaynak
1. O’Donnell EP, Canares TL . Accidents Waiting to Happen: A Review of Unintentional Household Injuries in Children Pediatr Rev. 2021 Mar;42(3):109-122 doi: 10.1542/pir.2019-0169.
Konu ile ilgili ileri okuma kaynakları
1. file:///C:/Users/Administrator/Downloads/9789241563574_eng.pdf (Erişim tarihi: 04.06.2021)
2. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/drowning (Erişim tarihi: 04.06.2021)
3. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/falls (Erişim tarihi: 04.06.2021)
4. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/burns (Erişim tarihi: 04.06.2021)
5. https://www.emergencyphysicians.org/article/health–safety-tips/home-safety-checklist (Erişim tarihi: 04.06.2021)
