PEDİATRİK TORAKS TRAVMALARINDA ETKİLENEN ORGANLAR VE YAKLAŞIM STRATEJİLERİ

Travmatik aciller , gelişmiş ülkeler başta olmak üzere tüm dünyada çocukluk çağının en önde gelen mortalite ve morbidite sebeplerindendi. Toraks travmaları, çocukluk çağı  travmalarının %4-8 ‘unu oluşturmakla birlikte, pediatrik yaş  grubundaki travmaya bağlı en sık ikinci mortalite sebebidir.  Ortaya çıkma mekanizmalarına göre künt ve penetran olmak üzere ikiye ayrılır. Künt toraks travması genel olarak daha sık görülürken sıklıkla motorlu taşıt kazaları gibi daha yüksek enerjili mekanizmayla oluşan travmalara sekonder gelişir. Künt toraks travmalarının izole olarak görülmesi nadir olup, çoğunlukla kafa ve karın travmalarına eşlik ederler. Penatran travmalar ise genellikle ateşli silah veya delici-kesici alet yaralanmaları sonucu gelişir ve mortalite oranı daha yüksektir.  Bu toraks travması tipi ABD  ve Avusturalya’da daha sık görülür. Künt travmalarda mortalite, eşlik eden yaralanmalara bağlı görülürken, penetran travmalarda mortaliteye travmanın kendisi neden olur. Genel olarak pediatrik  toraks travması sonrası mortalite % 15-26 arasında iken, bu hastalarda büyük damar ve/veya bronş yaralanması, kardiak tamponad, hemotoraks, pnömotoraks, akciğer laserasyonu veya kontüzyonu gibi ciddi yaranmaların varlığı mortaliteyi belirler.

Çocukların erişkinlerden farklı anatomik ve fizyolojik yapısı, bu yaş grubunda toraks travmasının daha ağır sonuçlanmasına veya genel değerlendirmenin daha zor yapılmasına neden olabilmektedir. Çocukların göğüs duvarı daha esnek olduğundan, toraks enerjiyi daha fazla emip, kosta kırığı olmadan iç organlara dağıtabilmektedir. Bu durum  toraks travmalarında iç organ hasarının daha sık görülmesine zemin hazırlarken, ölümcül yaralanma durumlarında bile pozitif muayene bulgusu oluşumunu engelleyebilmektedir. Bu hastalarda çoklu kosta kırığı varlığı çok ciddi bir travmanın işareti olarak görülmeli ve değerlendirme o gözle yapılmalıdır. Göğüs duvarı kompliyansı daha yüksek olduğundan, travmatik asfiksi ve kardiyak arrest görülme oranı da daha fazla olup, daha haraketli mediasten varlığı ise pnömotokraks ve hemotoraks görülme insidansını artırmaktadır.

Öncelikli hedef,  havayolu, solunum ve dolaşımın sağlanmaya çalışılması olmalıdır. Bundan sonra hasta, hayati tehdit edici durumlar açısından özenle değerlendirilmeli ve hemodinamik olarak stabil olup olmadığına karar verilmelidir (Tablo 1).

Solunum sıkıntısı bulgularının saptanması veya solunum seslerinde azalmanın varlığı  (pnömotoraks, hemotoraks, akciğer laserasyonu veya kontüzyonu açısından), boyun venlerinde dolgunluk durumu (tansiyon pnömotoraks veya kardiak tamponad), göğüs duvarında hassasiyet, krepitasyon, abrazyon, ekimoz, laserasyon, paradoksal haraket olup olmadığı ( kemik ve/veya kas patolojileri ile yelken göğüs açısından), kardiyak bakıda aritmi, üfürüm, derinden gelen kalp sesi, hipotansiyon, palpe edilemeyen nabız varlığı (miyokardiyal kontüzyon, hemo/perikardiyum, büyük damar yaralanması açısından) dikkatlice gözden geçirilmelidir. Tüm bu değerlendirmelerle birlikte veya sonrasında gereğinde endotrakeal entübasyon, torakostomi, torasentez, perikardiyosentez, damardan sıvı veya kan tedavileri geciktirilmeden uygulanmalıdır. Tanı açısından fizik muayeneye ek olarak  hemodinamik stabilizasyonu ve travmanın ağırlığı göz önünde bulundurularak, hastadan ultrasonografi (USG), akciğer grafisi, bilgisayarlı tomografisi (BT), elektrokardiyografi (EKG), ekokardiyografi ), hemogram, kan gazı, kardiyak biyobelirteçler gibi tetkikler istenebilir. Künt toraks travmalı çocuklara yaklaşım Şekil 1’de özetlenmiştir.

ŞEKİL 1: Çocuklarda künt toraks travmasına yaklaşım

Pulmoner Kontüzyon

Pulmoner kontüzyon, çocuklarda en sık karşılaşılan ve laserasyon olmadan ödem ve kanamayla giden torakal yaralanma şeklidir. Çoğunlukla künt toraks travması sonrasında gelişir.Bu yaralanma tipinde akciğer parankim hasarı, interstisyuma sıvı ekstravazasyonu, sürfaktan inaktivasyonu,  alveolar kollaps, akciğer kompliyansında azalma ve ventilasyon-perfüzyon dengesizliği görülebilir. Hastaların yaklaşık yarısında ilk değerlendirmede hiçbir semptom olmayabilir. Künt toraks travması sonrası göğüs ağrısı, solunum sıkıntısı ve açıklanamayan siyanozu olan tüm hastalarda akciğer kontüzyonu düşünülmelidir. Toraks travması sonrası gelişen akciğer kontüzyonuna sıklıkla pnömotoraks, hemotoraks, plevral effüzyon, kemik kırıkları gibi yaralanmalar eşlik eder.Fizik muayenede etkilenen alanda solunum seslerinde azalma, hışıltı ve/veya raller duyulabilir. Tanı için çekilen akciğer grafisinde başlangıçta yama tarzı yada tüm akciğerleri kapsayan konsolidasyon alanları görülebileceği gibi, ilk 4-6 saat içinde hiçbir bulgu olmayabilir. Genel olarak çekilen akciğer grafilerinin üçte birinde yanlış negatiflik saptanabileceği bildirilmektedir. Bu nedenle şüphe durumunda kontrol akciğer grafileri mutlaka çekilmelidir. Tanıda rutin olarak önerilmese de BT, akciğer grafisinden daha hassas bir yöntemdir ve akciğer kontüzyonunu daha erken saptayabilir. Ancak bunun hasta yönetimine bir katkısı yoktur. Tedavide oksijen, analjezi, göğüs fizyoterapisi, invaziv ve non-invaziv ventilasyon yöntemleri uygulanırken, hastanın hasarlı olmayan tarafına yatırılması önerilmektedir. Dikkatli sıvı tedavisi uygulanmalı ve hastanın durumunu ağırlaştırabileceğinden hipervolemiden kaçınılmalıdır. Akciğer kontüzyonunda pnömoni en sık görülebilecek komplikasyon iken, pnömotoraks ve hemotraks da gelişebilir. Komplike olmayan vakalar genellikle 7-10 gün içerisinde sekelsiz iyileşir.

Pnömotoraks 

Akciğer veya bronş yaralanması durumunda, plevra bütünlüğünün bozulmasıyla inspire edilen havanın plevral boşluğa tek taraflı akışı ile gelişir. Hava inspirium sırasında içeri girer, ancak ekspirium ile dışarı çıkamaz.  Ciddi toraks travması geçiren çocukların 1/3’ünde meydana gelen pnömotoraks, acil girişim gerektirebilen hayatı tehdit edici bir durumdur. Etkilenen tarafta biriken hava akciğer kollapsıyla sonuçlanabilirken, tansiyon pnömotoraks gelişmesi kalbe venöz geri dönüşü azaltarak kardiyovasküler kollapsa neden olabilir.

Pnömotoraks asemptomatik olabileceği gibi, solunum sıkıntısı, göğüs ağrısı ve göğüs ekspansiyonunda azalmayla karşımıza çıkabilir.Tansiyon pnömotoraks durumunda ise ciddi solunum sıkıntısı, siyanoz, boyun venlerinde dolgunluk, trakeada deviasyon ve etkilenen tarafta solunum seslerinde kaybolma görülebilir. Tanı için akciğer grafisi çekilebilirken, son yıllarda sıklıkla kullanılmaya başlanan ve pnömotoraks tanısında ilk tercih olması gerektiği belirtilen yatak başı USG’nin pnömotoraks tanısında akciğer grafisinden daha üstün olduğu bildirilmektedir. Bununla birlikte arada kalınan hastalarda tercih edilebilecek BT, pnömotoraks tanısında altın standarttır.

Tedavide, tansiyon pnömotoraks düşünülen ve hemodinamik olarak stabil olmayan hastalara tüm tetkiklerden önce hızlı dekompresyon uygulanmalıdır. Dekompresyon geniş çaplı bir iğne kullanılarak midkavikuler hattan ve ikinci yada üçüncü İnterkostal aralıktan, kostanın hemen üstünden uygulanır. İğne dekompresyonu tansiyon pnömotoraks hastasında klinik olarak hızlı bir rahatlama sağlayacaktır. Ancak iğne dekompresyonu masum bir uygulama değildir. Hayat kurtarıcı olabileceği gibi mortalite ve morbiditeye de katkı sağlayabilir. Bu nedenle bu girişimin uygulanacağı hastalar özenle seçilmelidir. Yapılan çalışmalar, iğne dekompresyonu uygulanan travma hastalarının önemli bir bölümünün tansiyon pnömotoraks olmadığını ve bu girişimin gereksiz uygulandığını bildirmektedir. Tansiyon pnömotoraks olduğundan emin olunan hastalarda iğne dekompresyonunu beşinci İnterkostal aralıktan uygulanacak olan tüp torakostomi takip etmelidir.  Açık pnömotoraks durumunda ise maksimum oksijen desteği sağlanmalı, yara alanının üstüne tıkayıcı steril bir sargı yerleştirilmeli ve tüp torakostomi uygulanmalıdır. Bununla birlikte izole toraks travmalı, hemodinamik olarak stabil hastalardaki komplike olmayan küçük pnömotoraksların girişim ihtiyacı yoktur. Gözlem altında tutulmaları, gereğinde oksijen desteği sağlanması ve analjezi verilmesi bu hastalar için yeterli olacaktır.

Hemotoraks

Plevral aralıkta kan birikmesi olan ve çocukluk yaş grubunda nadir olarak görülen hemotoraks sıklıkla künt toraks travması sonrasında gelişir. Hemotoraks saptanması büyük damar veya akciğer damarlarının yaralanmasını, pulmoner veya kardiyak kontüzyonunu,  düşündürebilecek ciddi bir travmayı işaret eder. Bu tip hastalarda solunum sıkıntısı, siyanoz, şok bulguları, aynı taraf solunum seslerinde azalma gözlenebilir. Tanı için öykü ve klinik bulguların yanısıra akciğer grafisi ve yatakbaşı USG kullanılır.Tüp torakostomi tedavide tercih edilen yöntemdir.

Miyokard Kontüzyonu 

Genel olarak toraks travması sonrasında kardiyak yaralanma görülme oranı düşükken, kardiyak yaralanmalar arasında en sık görüleni miyokardiyal kontüzyondur. Çoğu zaman  künt travma sonrasında görülür. Trafik kazaları sırasında açılan hava yastığı önemli bir nedendir. Asemptomatik seyredebileceği gibi, göğüs ağrısı, taşikardi, hipotansiyon ve sıvıya yanıtsız şokla da karşımıza çıkabilir. Çocukluk yaş grubunda genellikle kendini sınırlayan bir yaralanma olmakla birlikte, nadiren aritmi, kalp yetmezliği ve şoka neden olabilir. Tanı için klinik bulgulara ek olarak EKG, EKO, ve kardiyak biyobelirteçlerden faydalanılır. Tanı alan hastalar yoğun bakım koşullarında, yakın monitorizasyonla takip edilmelidir. Tedavi genellikle oluşabilecek hipotansiyon ve/vaya aritmilerin tedavisinden ibarettir. Bu hastalarda izlemde miyokard, papiller kas veya ventriküler septum rüptürü gelişebileceği gibi myokard infaktüsü ve valvüler işlev bozukluğu görülebilir.

Tamponad

Kardiyak tamponad, kan veya herhangi bir sıvının perikard içinde birikmesiyle oluşan, çocukluk yaş grubunda nadir gelişen, genellikle künt toraks traması sonrası diğer toraks travmalarına eşlik eden hayati tehdit edici bir durumdur. Perikardiyal sıvı normalde yaklaşık 25 ml civarındadır. Ancak perikardın esnek olmayan yapısı nedeniyle perikardiyal sıvıdaki 5-10 ml’lik ani artış bile kalbin diyastolik fonksiyonunu bozup, kardiyak debiyi düşürerek yetmezliğe yol açabilir. Klasik olarak hipotansiyon, paradoksal nabız, boyun venlerinde dolgunluk ve kalp seslerinin derinden gelmesi kardiyak tamponadı düşündürür. Ancak erişkinden farklı olarak çocuklarda bu bulguların görülmesi çok daha zordur. Bu nedenle toraks travması sonrası gelişen bilinç bozukluğu, solunum sıkıntısı, hipovolemi ve şok bulgularının gözlenmesi durumunda da kardiyak tamponad akla gelmelidir.Tanı için yatak başı USG, EKO ve EKG kullanılabilir. Akciğer grafisi, kardiyak genişlemenin görülmesi ile tanıya yardımcı olabileceği gibi, eşlik eden yaralanmalar açısından da yararlı olacaktır. Ağır travma, hemodinamik instabilite ve EKG de patoloji varlığında kardiyak biyobelirteçler de istenmelidir. Tedavide, USG eşliğinde yapılabilecek perikardiyosentez acil olarak yapılabilecek ilk tedavi seçeneğidir. Bu tedavi yöntemi, iğne ile subksifoid alanın solundan 40-45 derecelik bir açı ile sol omza doğru girilip sıvı veya kan gelinceye kadar aspire edilerek uygulanır. Gereğinde perikardiyosentezi ameliyathane koşullarında yapılacak cerrahi dekompresyon izler.

Yelken Göğüs 

İki yada daha çok bitişik kostanın kırılmasıyla göğüs duvarının stabilitesinin kaybolması sonucu göğüs duvarında yüzen yelken benzeri bir segment gelişmesi durumudur. Çoğunlukla pnömotoraks, hemotoraks veya akciğer kontüzyonu gibi toraks yaralanmalarının eşlik ettiği yelken göğüs, ağır travmalar sonrası gelişen, çocuklarda çok nadir olarak görülen bir yaralanmadır. Bu yaralanma durumunda tipik olarak paradoksal solunum gelişir. Bununla birlikte solunum sıkıntısı, siyanoz ve göğüs duvarında krepitasyon görülebilir.  Tanı klinik bulgular ve akciğer grafisi ile konur. Tedavide öncelikle yüksek konsantrasyonda oksijen verilmesi, ağrı kontrolünün agresif bir şekilde sağlanması, elektif entübasyon uygulanıp mekanik ventilatörle yüksek basınç verilmesi yararlı olacaktır. Entübasyon ihtiyacı duyulmayan hastalarda göğüs fizyoterapisi, tedavi seçenekleri arasında yer almalıdır. Ancak tedavinin temeli, stabilizasyonu sağlayacak olan yelken segmetin üzerine hızlı doğrudan basınç uygulamaktır. Yelken segmentin agresif bir şekilde bantlanması da yeterli stabilizasyonu sağlayabilir. Bu şekilde paradoksal haraketin önüne geçilir.

Diyafragma  Hernisi

Çocukluk yaş grubunda çok nadir görülen diyafragma hernisi, karaciğerin kısmen sağ tarafı koruması nedeniyle çoğunlukla sol tarafta gelişir.  Ancak sağ tarafta gelişen diyafragma hernisi, muhtemelen daha ağır bir travmaya maruz kalınması ve ek yaralanmaların daha sık görülmesi nedeniyle daha mortal seyreder.  Bu yaralanma şekli çoğunlukla motorlu taşıt kazaları sonrasında görülürken, kaza sırasında emniyet kemeri etkisi, oluşumunda önemli bir rol oynar.  Hastaların ¾’den fazlasına akciğer kontüzyonu, ekstremite kırıkları, karaciğer veya dalak laserasyonu gibi yaralanmalar eşlik eder.  Yaralanmanın boyutuna göre hastalar asemptomatik olabileceği gibi solunum sıkıntısı ve/veya siyanoz da görülebilir. Bununla birlikte akciğer oksültasyonunda barsak seslerinin duyulması, yaralanan tarafta solunum seslerinde azalma, kusma, skafoid karın görüntüsü, karın, göğüs veya omuz ağrısı görülebilir. Tanı için ilk olarak akciğer grafisi çekilebilir. Arada kalınan hastalar için BT, MRG, floroskopi, diyagnostik torakoskopi başvurulabilecek diğer tanı yöntemleridir.  Ancak hastalar çoğunlukla geç tanı alırlar. Tedavide öncelikle hastalar stabilize edilmeli, nazogastrik tüp takılmalı ve sonrasında cerrahi girişim uygulanmalıdır. Bu hastalara, herniye olan organlar yaralanabileceğinden göğüs tüpü yerleştirirken çok edilmelidir.

TRAKEOBRONŞİYAL RÜPTÜR

Toraks travmalı hastaların %1’inden azında görülen trakeobronşiyal rüptür,  genellikle trafik kazalarının oluşturduğu çok ağır künt travmalar sonrasında görülür. Yaralanmaların çoğu karinaya yakın bölgede, sağ tarafta ve arka duvarda oluşur.  Bu hastalarda solunum sıkıntısı, hipoksi, hemoptezi, göğüs ağrısı, yutma güçlüğü, cilt altı amfizemi, stridor gibi spesifik olmayan bulgular görülebilir. Trakeobronşiyal rüptüre çoğunlukla büyük damar yaralanması, tansiyon pnömotoraks, özefagus rüptürü gibi ağır yaralanmalar eşlik ederken, hastaların büyük bölümü olay yerinde kaybedilir.  Tanı ve eşlik eden yaralanmaların saptanmasında akciğer grafisi, BT ve bronkoskopi yardımcı olabilir.  Hastaların stabilize edilmesi ve havayolunun sağlanması tedavinin en önemli basamağıdır.  Havayolu güvenliğinin sağlanması için, bu hastalara ameliyathane koşullarında, bronkoskop eşliğinde endotrakeal entübasyon uygulanmalıdır.^43,44 Bunu debridman ve primer anastomuzun uygulanacağı cerrahi girişim izler.

Vasküler yaralanmalar

Aort veya diğer büyük damar yaralanmaları, çocuklarda oldukça nadir görülen, ancak mortalitesi çok yüksek bir durumlardır.  Çoğunlukla ağır trafik kazaları sonucu gelişen bu durumda, gelişen yaralanma hafif intimal yırtıktan tam kopmaya kadar değişebilir. Bu hastalarda yaralanmanın boyutu ve kanamanın miktarına göre semptomlar değişkenlik gösterirken, bilinç bozukluğu, göğüs ağrısı, hipotansiyon, taşikardi, solunum sıkıntısı, şok bulguları, ekstremite nabızlarının zayıf alınması veya alınamaması görülebilir. Hemodinamik olarak stabil hastaların tanısında akciğer grafisi, toraks BT, EKO ve/veya aortografi kullanılır. Ancak bu tip hastaların çoğu stabil değildir ve ek tetkik yapılmadan acil cerrahi girişim gerektirir. Cerrahi girişim gerektirmeyen hastalar yoğun bakım koşullarında yakından izlenmeli, kan basıncı kontrolü sağlanmalı ve tekrarlayan görüntülemelerle mevcut lezyonun durumu takip edilmelidir. Bu tip hastalarda erken tanı ve hızlı cerrahi mortaliteyi belirlerken, aort yaralanması olan çocuklarda genel olarak mortalite oranı %75’in üstündedir.

Travmatik Özefagus Hasarı

Çoğunlukla cerrahi girişim sonucu iyatrojenik olarak veya penetran travmalar sonrasında görülen özofagus rüptürü, çocukluk yaş grubunda oldukça nadirdir. Distal bölgede daha sık görülürken, eşlik eden yaralanmalar sıktır. Bu hastalarda kusma, öksürük, cilt altı amfizem, göğüs ağrısı, nefes darlığı, taşikardi, karın ağrısı, yutma güçlüğü, omuz ve boyun ağrısı olabilir. Eşlik eden yaralanma ve semptomlar açısından akciğer ve boyun grafisi yararlı olabilirken, kesin tanı için özefagografi ve/veya özefagoskopi kullanılır.Özofagus rüptürü olan hastalara öncelikle mümkün olan en kısa sürede uygun sıvı tedavisi ile gram negatif, gram pozitif ve anaerop bakterileri kapsayacak geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi verilmeli, sonrasında yaralanmanın boyutuna göre cerrahi girişim seçeneği değerlendirilmelidir^.1 Bu hastalarda erken tanı ve hızlı tedavi son derece önemliyken, mortalite büyük oranda tanının gecikmesi sonucu gelişen sepsis gibi komplikasyonlara bağlı olarak gelişir.  İlk 24 saat içerisinde tanı alan hastalarda mortalite oranı %5 civarındayken, 24 saaten sonra tanı alan hastalarda bu oran %70’i bulmaktadır.

KAYNAKLAR

1. Eisenberg M, Mooney DP. Thoracic trauma. In: Fleisher & Ludwig’s Textbook of Pediatric Emergency Medicine, 7th ed, Shaw KN, Bachur RG, eds, Lippincott, Williams and Wilkins, Philadelphia 2016. p.1297-1312.
2. Peclet MH, Newman KD, Eichelberger MR, et al. Thoracic trauma in children: an indicator of increased mortality. J Pediatr Surg 1990;25(9):961-5.
3. Black TL, Snyder CL, Miller JP, et al. Significance of chest trauma in children. South Med J 1996;89 85):494-6.
4. Cooper A, Barlow B, DiScala C, String D. Mortality and truncal injury: the pediatric perspective. J Pediatr Surg 1994;29(1):33-8.
5. Holmes JF, Sokolove PE, Brant WE, Kuppermann N. A clinical decision rule for identifying children with thoracic injuries after blunt torso trauma. Ann Emerg Med 2002;39(5):492-9.
6. Bulloch B, Schubert CJ, Brophy PD, et al. Cause and clinical characteristics of rib fractures in infants. Pediatrics 2000;105(4):E48.
7. Nesiama JO, Huang CJ. Chest Trauma. In: Stone CK, Humphries RL, Drigalla D, Stephan M, eds. Current Diagnosis and Treatment:Pediatric Emergency Medicine. 1st ed. The United States of America: McGraw Hill Medical Books Company; 2015. p. 242-251.
8. Holland AJ, Kirby R, Browne GJ, et al. Penetrating injuries in children: is there a message? J Paediatr Child Health 2002;38(5):487-91.
9. Cooper A. Thoracic injuries. Semin Pediatr Surg 1995;4(2):109-15.
10. Barsness KA, Cha ES, Bensard DD, et al. The positive predictive value of rib fractures as an indicator of nonaccidental trauma in children. J Trauma 2003;54(6):1107-10.
11. Sarihan H, Abes M, Akyazici R, et al. Blunt thoracic trauma in children. J Cardiovasc Surg (Torino) 1996;37(5):525-8.
12. Sartorelli KH, Vane DW. The diagnosis and management of children with blunt injury of the chest. Semin Pediatr Surg 2004(2);13:98-105.
13. Allen GS, Cox CS Jr, Moore FA, et al. Pulmonary contusion: are children different? J Am Coll Surg 1997;185(3):229-33.
14. Bonadio WA, Hellmich T. Post-traumatic pulmonary contusion in children. Ann Emerg Med 1989;18(10):1050-2.
15. Fung YC, Yen RT, Tao ZL, Liu SQ. A hypothesis on the mechanism of trauma of lung tissue subjected to impact load. J Biomech Eng 1988;110(1):50-6.
16. Bliss D, Silen M. Pediatric thoracic trauma. Crit Care Med 2002;30(11):409-15.
17. Clark GC, Schecter WP, Trunkey DD. Variables affecting outcome in blunt chest trauma: flail chest vs. pulmonary contusion. J Trauma 1988;28(3):298-304.
18. Haxhija EQ, Nöres H, Schober P, Höllwarth ME. Lung contusion-lacerations after blunt thoracic trauma in children. Pediatr Surg Int 2004;20(6):412-4.
19. Sahn SA, Heffner JE. Spontaneous pneumothorax. N Engl J Med 2000;342(74):868-74.
20. Leigh-Smith S, Harris T. Tension pneumothorax–time for a re-think? Emerg Med J 2005; 22(1):8-16.
21. Montgomery, M. Air and liquid in the pleural space. In: Chernick V, Boat TF, Kendig EL eds, Kendig’s Disorders of the Respiratory Tract in Children. WB Saunders, Philadelphia, 1998. p.389-402.
22. Wilkerson RG, Stone MB. Sensitivity of bedside ultrasound and supine anteroposterior chest radiographs for the identification of pneumothorax after blunt trauma. Acad Emerg Med 2010;17(1):11-7.
23. Lichtenstein DA. Lung ultrasound in the critically ill. Ann Intensive Care 2014;4(1):1-12.
24. O’Connor AR, Morgan WE. Radiological review of pneumothorax. BMJ 2005; 330(7506):1493-7.
25. Choudhary AK, Sellars ME, Wallis C, et al. Primary spontaneous pneumothorax in children: the role of CT in guiding management. Clin Radiol 2005;60(4):508-11.
26. MacDuff A, Arnold A, Harvey J, BTS Pleural Disease Guideline Group. Management of spontaneous pneumothorax: British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010. Thorax 2010; 65(2):18-31.
27. Roberts DJ, Leigh-Smith S, Faris PD, et al. Clinical Presentation of Patients With Tension Pneumothorax: A Systematic Review. Ann Surg 2015; 261(6):1068-78.
28. Noppen M, De Keukeleire T. Pneumothorax. Respiration 2008;76(2):121-7.
29. Cullinane DC, Morris JA Jr, Bass JG, Rutherford EJ. Needle thoracostomy may not be indicated in the trauma patient. Injury 2001; 32(10):749-52.
30. Hannum J, Busko JM, Dix S, et al. Description of 33 prehospital needle chest decompressions for presumed tension pneumothorax [abstract]. Prehosp Emerg Care 2005; 9:125.
31. Azfar Ali H, Lippmann M, Mundathaje U, Khaleeq G. Spontaneous hemothorax: a comprehensive review. Chest 2008; 134(5):1056-65.
32. Ahmad T, Ahmed SW, Soomro NH, Sheikh KA. Thoracoscopic evacuation of retained post-traumatic hemothorax. J Coll Physicians Surg Pak 2013; 23(3):234-6.
33. Brooks A, Davies B, Smethhurst M, Connolly J. Emergency ultrasound in the acute assessment of haemothorax. Emerg Med J 2004; 21(1):44-6.
34. Elie MC. Blunt cardiac injury. Mt Sinai J Med 2006;73(2):542-52.
35. Mattox KL, Flint LM, Carrico CJ, et al. Blunt cardiac injury. J Trauma 1992; 33(5):649-50.
36. Rajan GP, Zellweger R. Cardiac troponin I as a predictor of arrhythmia and ventricular dysfunction in trauma patients with myocardial contusion. J Trauma 2004;57(4):801-8.
37. Fitzgerald M, Spencer J, Johnson F, et al. Definitive management of acute cardiac tamponade secondary to blunt trauma. Emerg Med Australas 2005;17(5):494-9.
38. Schultz JM, Trunkey DD. Blunt cardiac injury. Crit Care Clin 2004;20(1):57-70.
39. Borman JB, Aharonson-Daniel L, Savitsky B, et al. Unilateral flail chest is seldom a lethal injury. Emerg Med J 2006; 23(12):903-5.
40. Linton DM, Sviri S. Conservative management of flail chest after cardiopulmonary resuscitation by continuous negative extrathoracic pressure. Crit Care Resusc 2006;8(4):339-40.
41. Barsness KA, Bensard DD, Ciesla D, et al. Blunt diaphragmatic rupture in children. J Trauma 2004; 56(1):80-2.
42. Ramos CT, Koplewitz BZ, Babyn PS, et al. What have we learned about traumatic diaphragmatic hernias in children? J Pediatr Surg 2000;35(4):601-4.
43. Gaebler C, Mueller M, Schramm W, et al. Tracheobronchial ruptures in children. Am J Emerg Med 1996;14(3):279-84.
44. Nakayama DK, Rowe MI. Intrathoracic tracheobronchial injuries in childhood. Int Anesthesiol Clin 1988;26(1):42-9.
45. Han SY, McElvein RB, Aldrete JS, Tishler JM. Perforation of the esophagus: correlation of site and cause with plain film findings. AJR Am J Roentgenol 1985;145(3):537-40.
46. Heckman SR, Trooskin SZ, Burd RS. Risk factors for blunt thoracic aortic injury in children. J Pediatr Surg 2005;40(1):98-102.