KAFA TRAVMASINDA İZLEM, YAKLAŞIM VE TOMOGRAFİ ENDİKASYONLARI

Pediatrik yaş grubunun en önemli mortalite ve morbidite nedenlerinden biridir. Erkek çocuklarında yaklaşık iki kat daha fazla görülen kafa travmasının, en sık kazalar ve yüksekten düşmeye bağlı olarak geliştiği belirtilmektedir. Kafa travmalı çocukların doğru ve hızlı değerlendirilmesi, klinik önemli  travmatik beyin hasarlanması (kö-TBH) olan olguların tanınıp, gerekli tıbbi müdahale ve tetkiklerin hızlıca yapılması, son derece önemlidir. Kafa travmalarının büyük oğunluğunu minör kafa travmaları (MKT) oluşturmaktadır. Bu gruptaki hastalar doğru bir şekilde değerlendirilmeli ve bunlara gereksiz radyolojik tetkikler yapılmamalıdır.

Kafa travmasının şiddeti genellikle başlangıç Gloskow Koma Skoru’na (GKS’na) (Tablo 1) göre belirlenir ve üçe ayrılır. GKS 13-15 arası olan olgular hafif, GKS 9-12 arası olan olgular orta ve GKS 9 altı olanlar ağır olarak tanımlanmaktadır. Hafif kafa travmaları tüm çocukluk çağı kafa travmalarının %75’i oluşturur. Bunlarda bilinç bozukluğu, anormal nörolojik bulgu ve kafa kırığı bulgusu olmamalıdır. Bu hastalara cerrahi girişim gereksinimi nadirdir. Orta kafa travmalı çocuklarda aksonal yaralanma, kontüzyon veya intrakranial kanama görülme ihtimali hafif kafa travmalı çocuklara göre daha yüksektir. Bu nedenle bu hasta grubunun yoğun bakıma yatırılıp yakından izlenmesi önerilmektedir. Ağır kafa travmalı çocuklar ise en kötü prognoza sahip olan grup olup, yüksek oranda cerrahi girişim uygulanan, mortalite ve morbidite oranlarının yüksek olduğu hastalardan oluşmaktadır.

Tablo 1. Pediatrik Glaskow Koma Skalası

Bu hastalardaki bir diğer gereklilik, MKT ile kö-TBH’ın tanımlanmasıdır. Bu tanımlamaya göre hastaya yapılacak tetkik, tedavi ve izlem belirlenmelidir. İki yaşından küçük çocuklarda klinik değerlendirmenin zor olması, kafa içi yaralanma bulgularının belirgin semptom vermemesi, hafif bir travmanın bile kö-TBH’na neden olabilmesi ve kaza dışı yaralanmaların da görülebilmesi nedeniyle, MKT iki yaşından küçük ve 2 yaşından büyük hastalar için ayrı ayrı tanımlanmaktadır. İki yaş altı çocuklarda MKT, tıbbi öykü veya fizik bakıyla künt bir kafa travması geçirildiğinin anlaşılması ancak bilincin tamamen normal olması durumudur. İki yaş ve daha büyük çocuklarda ise MKT, kafa travması sonrası nörolojik bakıda anormal veya fokal bulgu olmaması, GKS’nın 13’ün üstünde olması ve kafatası kırığı bulgusunun olmaması olarak kabul edilmektedir. Cerrahi girişim gerektiren deprese fraktür, 24 saaten daha uzun süren endotrakeal entübasyon, 48 saaten daha uzun süreli hastaneye yatış gereksinimi, invaziv kafa içi basınç ölçümünü de içeren nöroşirürjik cerrahi girişim, dekompresif kraniyoktomi, baziller kafa kaide kırığı bulgusunun olması (Hemotimpaniyum, retroaurikuler ekimoz=battle’s sign, rinore, otore, periorbital ekimoz=rakun gözü) ve kafa travmasına bağlı ölüm durumlarından herhangi birisinin olması ise kTBY olarak kabul edilir.

Tıbbi öykü ve klinik değerlendirme

Kafa travması ile başvuran çocuklarda iyi bir öykü alınması son derece önemlidir. Öncelikle travmanın oluş mekanizmasının anlaşılması açısından; travmanın nasıl meydana geldiği, düşme durumunda düşme mesafesi, düşülen merdiven sayısı, düşülen zemin yapısı, trafik kazası durumunda kazanın nasıl olduğu, diğer yaralıların durumu, aynı araçta ölen kişi olup olmadığı, aracın takla atıp atmadığı, hastanın araçtan fırlayıp fırlamadığı, eminiyet kemeri takıp takmadığı, hastanın yaşı küçükse uygun şekilde bebek koltuğuna oturup oturmadığı, bisiklet kazası durumunda kask takılıp takılmadığı sorgulanmalıdır. Sonrasında hastanın, kaza esnasında veya sonrasında konvülziyon, konfüzyon, bilinç kaybı, davranış değişikliği ve kusma durumu ayrıntılı bir şekilde öğrenilmelidir. Son olarak kronik hastalık, kanama diyatezi ve ventrikülo-peritonial şant varlığı ile sürekli ilaç kullanım durumu saptanmalıdır.

Fizik bakıda vital bulgular, nörolojik bakı ve baş-boyun muayenesinin yanısıra tüm vücut muayenesinin yapılması ihmal edilmemelidir. Hastanın bilinç durumu, GKS, nörolojik defisit varlığı, pupil boyutu/reaktivitesi/simetrisi, beyin sapı refleksleri, derin tendon refleksleri, skalp hematomu varlığı/boyutu/yeri, baziller kafa kaide kırığı bulguları ile kafa içi basınç artış sendromu (KİBAS) (hipertansiyon, bradikardi, solunum depresyonu/düzensizliği)  bulguları değerlendirilmelidir. Özellikle orta ve ağır kafa travmalı hastalarda başvurudan itibaren tüm fizik muayene boyunca servikal bölgenin stabilizasyonuna özen gösterilmelidir. Hastaların tüm izlem süreleri boyunca vital bulguları ve bilinç durumları belli aralıklarla yakından takip edilmelidir.

Öykü ve fizik muayeneden elde edilen verilere göre kTBY açısından yüksek riskli hastalar belirlenebilir. İki yaş altı kafa travmalı hastalarda bilinç yada davranış değişikliği, frontal bölge dışı skalp hematomu, beş saniyeden daha uzun süren bilinç kaybı, deprese fraktür veya baziller kafa kaide fraktürü, fontanel bombeliği, tekrarlayan kusma, posttravmatik nöbet, kaza dışı travma şüphesi veya fokal nörolojik bulgu olması durumunda kTBY riski daha yüksek olmaktadır. İki yaş üstü hastalar da ise bilinç değişikliği, bilinç kaybı, deprese fraktür veya baziller kafa kaide fraktürü, posttravmatik nöbet, fokal nörolojik bulgu veya giderek şiddeti artan baş ağrısı görülmesi durumunda kTBY riski artmaktadır.

Laboratuar analizleri ve görüntüleme yöntemleri

Yaralanmanın şiddetine ve ek travma durumuna göre istenecek laboratuar tetkikler değişmektedir. Hafif kafa travmasında risk faktörü yoksa tetkik isteme ihtiyacı yoktur. Orta ve ağır kafa travması söz konusu ise hemogram, kan grubu, tam idrar tetkiki, kan şekeri, serum elektrolitleri, serum ozmolaritesi, pıhtılaşma testleri, multitravma söz konusu ise bu tetkilere ek olarak üre, kreatinin, transaminazlar, serum lipaz, kreatin fosfokinaz, myogolobin gibi testler istenebilir.

Kafa travmalı çocuklarda direk kafa grafisinin, kafa içi yaralanma konusunda doğrudan bilgi verememesi nedeniyle rutin kullanımda yeri yoktur. Nadiren başvurulan bir yöntemdir. Ancak iki yönlü servikal grafi, özellikle ağır kafa travmalı olgularda mutlaka çekilmelidir. Bu hastalara önemli oranda servikal yaralanmanın eşlik edebileceği unutulmamalıdır.

Bilgisayarlı Beyin Tomografisi (BBT) kafa travmalı çocuklarda en yaygın kullanılan görüntüleme yöntemidir. Gerek kafatası kırığı, gerek kafa içi kanama hakkında yeterli bilgi verirken, beyin ödeminin erken bulgularını da (ventriküllerde ve/veya perimezensefalik sisternalarda basıklık, orta hat şifti, gri-beyaz cevher ayrımının kaybolması) gösterir. Ayrıca cerrahi girişim gerekliliği BBT bulgularına dayanarak kararlaştırılır. Ancak BBT’nin yüksek oranda radyasyon maruziyeti yaratması en önemli dezavantajıdır. Özellikle bir yaş altı bebeklere çekilecek BBT’nin kanser geliştirme riskinin yaklaşık 3 kat daha yüksek olduğu saptanmıştır. Bu nedenle BBT çekilecek hastalar özenle seçilmelidir. Yaşa ve kTBY riskine göre BBT endikasyon kararı verilmelidir. (Tablo 2)

Magnetik rezonans görüntüleme (MRG) radyasyon maruziyeti yaratmayan ve beynin anatomik yapısını BBT’den daha iyi gösteren üstün bir yöntemdir. Ancak kolay ulaşılamaması ve uzun çekim süresi rutin kullanıma girmesini engellemektedir. Son dönemde geliştirilen hızlı MRG yöntemleri, TBY değerlendirmesinde adından söz ettirmeye başlanmış olsa da, birçok merkezde rutin kullanıma girmemiştir. Gelecekte giderek daha sık kullanıma girmesi tahmin edilmektedir. Kafa travmalı hastalarda MRG, BBT’nin gösteremediği akut aksonal yaralanma ve benzeri nöronal hasarları saptayabilmektedir. Günümüzde kafa travması sonrası bilinç bozukluğu ve/veya nörolojik defisiti olup, çekilen BBT’nin normal saptanması en önemli MRG endikasyonunu oluşturur.

Acil Yaklaşım ve Yönetim

Çocukların büyük bir kısmında izole minör kafa travması söz konusu olur. Minör kafa travması olup, kTBY riski taşımayan hastalara tetkik ve görüntüleme yapma gerekliliği yoktur. Bu hastaların önce acil serviste sonrasında evde izlenmeleri yeterlidir. Acil servisten taburcu edilen çocukların aileleri uygun bir şekilde bilgilendirilmeli ve 24 saat içerisinde mutlaka kontrole çağırılmalıdır.

Orta ve ağır kafa travması olan olguların mortalite ve morbiditesi daha yüksek olup, özellikle 4 yaşından küçük çocuklar daha büyük risk altındadır. Başvuru sırasında GKS’nın düşük olması, koagülopati, hiperglisemi ve hipotansiyon varlığı mortalite riskini arttırmaktadır.  Bu hastalarda öncelikle hava yolu, solunum ve dolaşım güvenceye alınmalı, sonrasında GKS hesaplanarak travmanın şiddeti belirlenmelidir. GKS <9 olan veya genel durumun kötüleşmesi, belirgin solunum sıkıntısı, hemodinamik dengesizlik, transport edilme gibi durumlardan en az birine sahip olup, GKS 9-12 arasında olan hastalar entübe edilmelidir. Bu hastalarda KİBAS artışına neden olmamak için sedatif ve paralitik ajanlarında kullanıldığı hızlı ardışık entübasyon tercih edilmelidir. KİBAS bulguları söz konusu ise PaCO2 30-35 mmHg arasında tutacak, ancak 30 mmHg altına düşürmeyecek şekilde hiperventilasyon uygulanmalı, baş nötral pozisyonda ve 30 derece yüksekte tutulmalı, ateş yüksekliği agresif bir şekilde düşürülmeli, hipertonik salin (2-5 ml/kg İV 10-20 dakika, 0,1-1 ml/kg/saat sürekli infüzyon) serum sodyumunu 145 ile 155 mEq/L arasında tutacak şekilde verilmeli ve/veya mannitol (0,25-1 g/kg, 6-8 saate bir) başlanmalıdır. Bu hastaların 6 saate bir kan elektrolit ve serum ozmolaritesi ölçülmelidir. Ayrıca hipotansiyon ve hipoksi mutlaka engellenmeli, koagülopati ile mücadele edilmeli, kan şekeri 200 mg/dl’nin altında tutulmalı ve ağır kafa travması söz konusu ise antikonvülzan profilaksisi (fenitoin, fenobarbital, levatirasetam) başlanmalıdır.

Kaynaklar

Mcmanemy JK and Jea A. Neurotrauma. In Shaw KN, Bachur RG (eds). Fleisher and Ludwig’s Textbook of Pediatric Emergency Medicine (7th ed): Wolters Kluwer 2016, 1280-87.

Altınörs MN, Kabataş S. Çocukluk çağı kafa travmaları. Editörler: Metin Karaböcüoğlu, Hayri Levent Yılmaz, Murat Duman. Çocuk Acil Tıp Kapsamlı ve Kolay Yaklaşım (1. baskı): İstanbul tıp Kitapevi 2012, 2117-30.

Kuppermann N, Holmes JF, Dayan PS, Hoyle JD Jr, Atabaki SM, Holubkov R, et al: Pediatric Emergency Care Applied Research Network (PECARN). Identification of children at very low risk of clinically-important brain injuries after head trauma: a prospective cohort study. Lancet. 2009;374(9696):1160-70.

Dunning J, Daly JP, Malhotra R, Stratford-Smith P, Lomas JP, Lecky F, Batchelor J, Mackway-Jones K; Children’s Head injury Algorithm for the Identification of significant Clinical Events Study (CHALICE Study). Arch Dis Child. 2004;89(8):763-7.

Osmond MH, Klassen TP, Wells GA, Davidson J, Correll R, et al; Pediatric Emergency Research Canada (PERC) Head Injury Study Group. Validation and refinement of a clinical decision rule for the use of computed tomography in children with minor head injury in the emergency department. CMAJ. 2018 Jul 9;190(27):E816-E822

Kochanek PM, Tasker RC, Carney N, Totten AM, Adelson PD, Selden NR, et al. Guidelines for the Management of Pediatric Severe Traumatic Brain Injury, Third Edition: Update of the Brain Trauma Foundation Guidelines, Executive Summary. Pediatr Crit Care Med. 2019;20(3):280-9.

İleri Okuma :

https://www.mdcalc.com/pecarn-pediatric-head-injury-trauma-algorithm