ÇOCUKLARDA SKABİES (Uyuz)

Skabiyes, Sarcoptes scabiei akarının etken olduğu bulaşıcı bir ektoparazitoz olup, yoğun kaşıntılı bir döküntü ile kendini gösterir [1]. Doğrudan kişiden kişiye temas yolu ile veya dolaylı olarak çarşaf, giysi, kumaş yolu ile bulaşabilen kalabalık ortamlarda hızlı yayılan bir enfeksiyondur. Birçok hastada anamnez ve tipik klinik bulgular ile tanı kolaylıkla konulabilse de nadiren farklı klinik presentasyonlar nedeniyle tanı zorlaşabilmektedir. Erken tanı ve tedavi salgınların önlenmesi için önemlidir.

EPİDEMİYOLOJİ

Skabiyes, her yaştan ve sosyoekonomik durumdan insanları etkileyebilen yaygın bir enfeksiyondur. Gelişmekte olan ülkeler başta olmak üzere, dünya çapında yaygınlığın 200 milyon kişi olduğu tahmin edilmektedir, coğrafi bölgelere göre önemli farklılıklar göstermektedir [2]. Dünyanın çeşitli bölgelerinden yapılan sistematik bir incelemede, en yüksek prevalansa sahip bölgeler Pasifik bölgesi ve Latin Amerika olup, prevalans tahminleri yüzde 0,2 ile 71 arasında değişmektedir [3]. Ülkemizde skabiyez vakaları son 5-6 yıl içerisinde önemli artış göstermiştir, yapılan çalışmalarda bu vakaların 2017 yılına göre 30 kattan fazla artış olduğu bildirilmiştir. Pandemi, deprem, savaş ve yoğun göç alımı gibi nedenlerle kaynakların kısıtlı olduğu bölgelerde salgınlar meydana gelmektedir [4,5].

Skabiyes akarının özellikleri

• Scabiei hominis beyazımsı kahverengi, sekiz bacaklı bir akardır [6].
• Zorunlu insan paraziti olup tüm yaşam döngüsünü derinin stratum korneum tabakasında tamamlar.
• Dişi akarlar, çiftleşmeden sonra proteolitik enzimler salgılar, keratinosit hasarı ile epidermise girerler [7].
• Dört ile altı hafta sonra günde iki ila üç yumurta bırakarak yaşam döngülerini tamamlarlar.
• Üç ila dört gün içinde larvalar yumurtadan çıkar ve yuvanın içinde olgun skabiyes formuna ulaşır. Klasik skabiyes ve kurutlu skabiyes formlarından; klasik skabiyes vakalarında akar yükü genellikle düşüktür, ilk atak ortalama 10 ila 15 akarla, tekrarlayan enfestasyonlar ise yaklaşık yarısı kadar akarla sınırlıdır [8].
• Kurutlu skabiyes vakalarında ise vücutta milyonlarca akar bulunabilir.

Akarlar, oda sıcaklığında ve ortalama nemde, bir konakçının dışında 24 ila 36 saat boyunca hayatta kalabilir, yüksek bağıl neme sahip daha soğuk koşullarda ise bu süre uzayabilir.

BULAŞ

• Skabiyes akarının bulaşması sıklıkla aile bireyleri veya cinsel partnerler arasında doğrudan veya uzun süreli ciltten cilde temas ile meydana gelir.
• Doğrudan cilt teması ile bulaş için tek bir erişkin dişi akar ya da birkaç adet larva yeterlidir.

Akarlar dış ortamda yavaş hareket ederler, bu nedenle bulaş sıklıkla 20-30 dk süren, tekrarlayıcı ya da devamlı cilt teması sonrası olmaktadır.

• Kısa süreli tokalaşma, sarılma veya rutin hasta muayenesi sırasında bulaş riski yoktur.
• Klasik skabiyesli bir kişinin kullandığı giysi, yatak örtüsü veya diğer nesneler yoluyla bulaşma nadirdir, ancak aynı evi paylaşan aile bireyleri ve yakınları bulaş riski taşımaktadır.
• Kurutlu skabiyeste ise klasik formuna kıyasla bulaş riski daha yüksektir [9].
• Sarkoptik skabiyes, hayvanlarda yer alan formudur ve farklı alt türlere sahiptir.
• Hayvanlardan insanlara bulaşma veya insanlarda çoğalma görülmemektedir.
• Sarkoptik skabiyes akarına karşı gelişen reaksiyonlar kendini sınırlayıcıdır, hayvanla temasın kesilmesinden sonra lezyonlar düzelmektedir [6].

KLİNİK ÖZELLİKLER

• Skabiyes akarının klinik bulguları skabiyes akarı ve yumurta, feçes, eksuda gibi antijenlerine karşı gelişen tip 4 allerjik yanıtıyla oluşmaktadır [10].
• Gecikmiş tip reaksiyon görülmekle birlikte temaslı vakalarda klinik belirtiler teması izleyen 3 ile 6 hafta sonra görülmeye başlar.
• Öncesinde enfestasyon öyküsü bulunan bireylerde ise semptomlar daha erken sürede, 24-48 saat içinde ortaya çıkar.

Skabiyes hastalığında en önde gelen semptom KAŞINTIdır; sıklıkla gece uykudan uyandırır ve sıcak ortamlarda artma eğilimindedir.

Skabiyesin başlıca klinik varyantları klasik skabiyes ve kurutlu skabiyestir:

1. Klasik skabiyes immun sistemi normal olan hastalarda görülür [11]:
   • Klinik özelliği özellikle geceleri şiddetlenen kaşıntıdır.
   • Gecikmiş tip reaksiyon geç görülse de daha önce enfestasyona uğramış vakalarda semptomlar bulaştan sonraki bir ila üç gün içinde başlar [10, 12].
   • Tipik kutanöz bulgular çok sayıda küçük, eritematöz papüllerdir ve çoğunlukla ekskoriasyon gösterir. Yuvalar 2 ila 15 mm, ince, gri, kırmızı veya kahverengi, serpigin çizgiler, küçük kabarcıklar, veziküller, püstüller ve nadiren büller görülebilir.
   • Dişi erişkin akarların stratum korneumda yumurta bırakmak için açtığı gri-kahverengi 0,5-1 cm boyutlarında virgül şeklinde, hafif deriden kabarık lezyonlar tünellerdir. Tünellerin ucunda erişkin dişi akarı içeren inci tanesine benzeyen vezikül görülebilir.
   • Tüneller ve veziküller spesifik klinik bulgularıdır.
   • Bu nedenle klinik tanı doğrulama için tünel ve vezikülden alınan deri kazıntı örneklerinde erişkin dişi akar, yumurtaları ve feçes saptanabilir.
   • Kaşıma sırasında ekskoriye olduğu için bazı hastalarda muayenede saptanamayabilirler.

Çocuklardaki lezyonlar genellikle yetişkinlere göre daha inflamatuardır ve sıklıkla veziküler veya büllözdür [13].

Cilt bulguları tüm vücutta yaygın dağılım gösterir: Parmakların yanları ve kenarları, bileklerin fleksör yönleri, dirseklerin ekstansör yönleri, ön ve arka aksiller kıvrımlar, özellikle kadınlarda periareolar bölge, periumblikal, bel, skrotum, penis ve peniş başı, dizlerin ekstansör yüzeyi, alt kalça ve komşu uyluklar, ayağın yan ve arka bölgesi sıklıkla yerleşim gösterdiği alanlardır.

Bebeklerde ve küçük çocuklarda avuç içleri, ayak tabanları ve parmaklarda yoğun tutulum görülür, sırt ve baş nadir olarak tutulur.

• Klasik skabiyesin daha nadir görülen belirtisi nodüler skabiyestir.
  • • Kalıcı, sert, eritematöz, yoğun kaşıntılı, kubbe şeklinde 5 veya 6 mm çapında papüllerle karakterize formudur.
    • Tutulum bölgeleri arasında kasık bölgesi, cinsel organlar, kalça ve koltuk altı kıvrımları yer almaktadır.

2. Kurutlu skabiyes

• AIDS, insan T hücresi lenfotropik virüs tip 1 (HTLV-1) gibi hücresel bağışıklığın baskılandığı enfeksiyon, cüzzam ve lenfoma gibi durumlarda, ileri yaşlı yetişkinlerde, Down sendromlu hastalarda, uzun süreli topikal kortikosteroid tedavisi alan hastalarda görülebilir [14-16].
• Kurutlu skabiyes ciltte hızla yayılır, özellikle saçlı deri, eller ve ayaklar etkilenir.
• İlerlerse tüm ciltte kötü kokulu eritematöz, kemik çıkıntılarında hiperkeratoz lezyonlar, ince lamellar deskuamasyon ve kurutlar oluşturur. Hastanın tırnakları kalınlaşır, rengi ve şekli bozulur. Kurutlu skabiyesde kaşıntı belirgin değildir.
• Eozinofili ve immünoglobulin E (IgE) düzeylerinde artış görülebilir [17].

Kurutlu skabiyes hem immun sistem baskılanmış hastalarda görüldüğü için hem de deskuamasyon oluşumu bakterilere geçişe izin verdiği için Streptococcus pyogenes ya da Stafilococcus aureus’a bağlı sekonder enfeksiyon tabloya eklenebilir; sepsise yatkınlık oluşturabilir.

• Akut glomerulonefrite bağlı akut böbrek yetmezliği ya da akut romatizmal ateş gelişimi de görülebilir.

TANI

• Skabiyes tanısının temelinde tipik öykü, kaşıntı ve spesifik klinik bulgular yer almaktadır [1,5,9].
• Atipik öykü ve klinik özellikler varlığında skabiyes akarının, yumurtalarının veya dışkısının mikroskobik incelemesi ile tanısı doğrulanabilir.
• Dermoskopi yararlı bir yardımcı tanı aracıdır.
• Deri biyopsileri nadiren gerekir, ek bozuklukların araştırıldığı zor vakalara yönelik düşünülebilir.

Geceleri belirginleşen yaygın kaşıntı, karakteristik lezyonları ve dağılımı olan kaşıntılı bir döküntü, benzer semptomları olan aile üyeleri varlığında skabiyes tanısından şüphelenmek gerekir!!!!

• Kalın, kabuklu, çatlaklı plaklar, ileri yaşlı yetişkin veya bağışıklığı baskılanmış hastalarda kurutlu skabiyesten şüphelenmek gerekir.
• Yuvalar genellikle fizik muayenede belirgin değildir ancak varsa tanıyı güçlü bir şekilde destekler.

Laboratuvar testleri

• Tanı için kan testleri gerekmez, destekleyici bulgudur.
• Kurutlu skabiyeste eozinofili ve total IgE yüksekliği rapor edilmiştir.

TEDAVİ

Hasta yönetiminde en önemli nokta tekrarlayan skabiyes enfestasyonunu önlemek için hem hastanın hem de yakınlarının tedavi edilmesidir [1,5].

• Ek olarak enfestasyon kaynağı olabilecek eşyalar da uygun yöntemlerle temizlenmelidir.
• Hasta ve ailesinin tedaviye uyumu tedavi başarısını belirler, klinisyenler de tedavi basamaklarını ayrıntılı olarak anlatmaya özen göstermelidir.

Skabiyes tedavisinde topikal ve sistemik tedavi modaliteleri mevcuttur [8]. Ajanların ulaşılabilirliği her ülkeye göre değişiklik göstermektedir. Tedavide kullanımı onaylanan ajanlar arasında topikal ajanlar permetrin, fenotrin, sülfür, benzil benzoat, krotamiton, ivermektin, malation; sistemik ajan oral ivermektin yer almaktadır.

Ülkemizde permetrin ve sülfür topikal tedavide kullanılan ajanlardandır [9]. Tercih edilen başlangıç tedavileri topikal permektin ve oral ivermektindir.

Permetrin

• Böceklerde voltaj kapılı sodyum kanallarının fonksiyonunu bozan ve nörotransmisyonun bozulmasına yol açan topikal sentetik bir piretroid ajandır [12].
• 2 aylıktan küçük bebeklerde, çocuklarda, yetişkinlerde, hamile veya emziren annelerde kullanılabilir.
• Permetrin, el ve tırnakların altındaki alanlar dahil olmak üzere boyundan ayak tabanlarına kadar masaj yapılarak cilde uygulanır.
• Küçük çocuklarda saçlı deri tutulumu sık olduğu için permetrin saç derisine, gözler ve ağız korunarak yüz bölgesine uygulanmalıdır.
• Tedavi saati için sıklıkla geceleri tercih edilir.
• Permetrin cilde uygulandıktan 8 ila 14 saat sonra yıkanmalıdır.
• 1-2 hafta sonra ikinci uygulama gerekebilir.
• Permetrin uygulamasından sonra ciltte hiperemi görülebilir.

İvermektin

• Oral tedavi yöntemi topikal tedavinin pratik olmadığı bakım evleri veya başka tesislerde geniş skabiyes salgınlarının yönetiminde faydalıdır.
• Klasik skabiyes tedavisi için 200 mcg/kg’lık tek bir oral ivermektin dozu ve bir ila iki hafta sonra tekrarlanan bir dozdan oluşmaktadır [8].

Alternatif tedaviler

• Benzoil benzoat, kükürt, ivermektin, spinosad, krotamiton, malathion ve lindan alternatif topikal tedaviler arasında yer almaktadır.
• Benzil benzoat günde tek doz, geceleri, ardışık iki gün boyunca uygulanır, yedi gün sonra doz tekrarlanabilir [2]. Benzil benzoat tedavisinde yetişkinler için %25, bir yaşın üzerindeki çocuklar için %10 veya %12,5 konsantrasyonları önerilmektedir.
• Topikal kükürt tedavisi keratolitik etki mekanizmasına sahiptir, öncelikle yenidoğanlarda ve hamile bireylerde kullanılmaktadır. %2 ila %10 arası konsantrasyonlar kullanılır; yetişkinler için, vazelin içinde %8 veya 10 çökeltilmiş kükürt tercih edilirken %6’dan daha düşük konsantrasyonlar bebekler için tercih edilmektedir. Kükürt merhemi gece boyunca uygulanır, durulanır ve ardışık üç gün boyunca aynı şekilde uygulanır, 7 ila 14 gün içinde uygulama tekrarlanabilir.
• Topikal ivermektin, %1’lik solüsyonu tercih edilmektedir. Boyundan aşağı tüm vücut bölgelerine uygulanır, 8-14 saat sonra durulanır, semptomları devam eden hastalara bir hafta sonra tekrar uygulanabilir. Etki mekanizması, sinir ve kas hücrelerindeki glutamat klorür kanallarına bağlanarak, hücre zarlarının klorür iyonlarına karşı geçirgenliğinin artması, sinir veya kas hücrelerinin hiperpolarizasyonudur ve ölüm ile sonuçlanır.
• Spinosad, böceklerde ölümcül nöronal uyarıma neden olan topikal bir ajandır, dört yaş ve üzeri çocuklarda %0,9’luk topikal süspansiyonu tercih edilir. Boyundan ayak tabanlarına tüm vücuda uygulanabilir, ayrıca saçları dökülen hastalar için saçlı deriye, saç çizgisine, alına ve şakaklara da uygulanabilir. Cilde sürüldükten yaklaşık 6 saat sonra durulanabilir.

Kaşıntı tedavisi: Skabiyes vakalarında kaşıntı tedavisinde antihistaminikler önerilmektedir [18]. Skabiyes akarlarının tedavisinden sonra kaşıntıyı kontrol etmek için orta ve yüksek etkili topikal kortikosteroidler kullanılabilir. Ağır vakalarda adölesanlar ve yetişkinler için bir ila iki hafta boyunca günlük 40 ila 60 mg oral prednizolon tedavisi de önerilmektedir.

HASTALIK SEYRİ

• Tedavi başarısının ölçütleri kaşıntı ve cilt lezyonlarının durumudur.
• Aktif lezyonların düzelmesi ve kaşıntının tedavinin birinci haftası sonrası sona ermesi tedavi başarısını gösterir.
• Kaşıntı ve cilt lezyonlarının dört ila altı haftadan uzun süre devam etmesi halinde tedavinin yeniden değerlendirilmesi gerekir.
• Skabiyes sonrası nodüller, tedavi ilişkili dermatit ve yanlış teşhis, kalıcı kaşıntının diğer olası nedenleridir.

KOMPLİKASYONLAR

• Skabiyes akarının komplikasyonları arasında sekonder bakteriyel enfeksiyonlar ve kutanöz nodüller yer almaktadır.
• Sekonder bakteriyel enfeksiyonlar streptokok ve stafilokoka yönelik sistemik antibiyotikler tedavi edilmelidir.
• Kutanöz nodüller skabiyes akarının tedavisinden sonra da görülebilir.
• Nodüllerin tedavisinde iki ila üç hafta boyunca günde bir veya iki kez topikal veya lezyon içi kortikosteroid enjeksiyonu uygulanabilir.
• Nodül başına 0,1 ml’lik enjeksiyon tipik olarak nodül başına 0,1 mL yeterlidir. Kutanöz atrofi, topikal intralezyonel kortikosteroid tedavisinin potansiyel bir yan etkisidir.
• Ek olarak kriyoterapi ve topikal kalsinörin inhibitörlerinden %0.03’lük topikal takrolimus ve pimekrolimusun nodüllerin tedavisinde etkili olduğu vaka serilerinde gösterilmiştir. [19-21].

BULAŞ RİSKİ VE ÇEVRESEL ÖNLEMLER

• Skabiyes semptomlarının başlaması genellikle birkaç hafta gecikmektedir.
• Skabiyesli vakalarla yakın kişisel temasta bulunan bireylerde semptomlar olmasa bile aktif skabiyes olabilir. Bu nedenle birlikte yaşayanların ve uzun süreli fiziksel teması olan bireylerin eş zamanlı tedavisi önerilmektedir.
• Çevresel önlemler arasında skabiyesli bireyin temasta olduğu eşyaların yıkanması veya tecrit edilmesi, kurutlu skabiyesli bireylerin yaşadığı alanın yeterli temizliği yer almaktadır [22].

Hastanın bir gün içinde temasta bulunduğu eşyalar (giysiler, nevresimler, doldurulmuş hayvanlar gibi) makinede yıkanmalı veya en az 72 saat boyunca vücut temasından uzaklaştırılmalıdır, alternatif olarak kuru temizleme tercih edilebilir.

• Kurumsal ortamlarda alınması gereken önlemler arasında,
  • • hastalarla ilgilenirken doğrudan cilt temasından kaçınma,
    • uygulamalı bakım sırasında eldiven kullanımı,
    • bakım sağladıktan sonra el yıkama,
    • hasta odadan çıktıktan sonra odanın rutin temizliği ve vakumlanması gibi uygun enfeksiyon kontrolü yer almaktadır.

Hastayla uzun süre ten tene temasta bulunan personelin, diğer hastaların ve ev halkının tedavisi sağlanmalı, tedaviden en az sekiz saat sonrasına kadar hastayla ten tene temastan kaçınılmalıdır.

Evlerde veya kurumsal alanlarda pestisitlerin kullanılması önerilmez. Skabiyes hastaları ilk tedaviden sonraki gün işe, çocuk bakımına veya okula dönebilir.

SONUÇ OLARAK;

• Kaşıntısı ve cilt lezyonları olan hastaların değerlendirmesi ayrıntılı bir öykü ve fizik muayeneyi içermelidir.
• Skabiyes tedavisinin etkili olabilmesi için hastanın tedaviye uyumu, ilaçları doğru uygulaması, hasta ile temaslı bireylerin tedavisi, evde ve kurumda izolasyon önlemlerine özen gösterilmesi önemlidir.
• Kaşıntı ve lezyonları (yeni gelişen tünel, vezikül, nodüller gibi) devam eden hastalarda hatalı uygulama ve reenfestasyon ekarte edildikten sonra ilaç direnci açısından değerlendirilmelidir.

KAYNAKLAR

1. Widaty S, Miranda E, Cornain EF, Rizky LA. Scabies: update on treatment and efforts for prevention and control in highly endemic settings. J Infect Dev Ctries. 2022 Feb 28;16(2):244-251.
2. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 310 diseases and injuries, 1990-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet. 2016 Oct 8;388(10053):1545-1602.
3. Romani L, Steer AC, Whitfeld MJ, Kaldor JM. Prevalence of scabies and impetigo worldwide: a systematic review. Lancet Infect Dis. 2015 Aug;15(8):960-7.
4. Tunalı V, Harman M, Özbilgin A. Investigation of Malaria, Leishmaniasis, and Scabies Risk after Earthquakes and Recommendations for Prevention. Turkiye Parazitol Derg. 2023 Dec 27;47(4):249-255.
5. Al-Dabbagh J, Younis R, Ismail N. The current available diagnostic tools and treatments of scabies and scabies variants: An updated narrative review. Medicine (Baltimore). 2023 May 26;102(21):e33805.
6. Heukelbach J, Feldmeier H. Scabies. Lancet 2006; 367: 1767.
7. Fimiani M, Mazzatenta C, Alessandrini C, et al. The behaviour of Sarcoptes scabiei var. Hominis in human skin: an ultrastructural study. J Submicrosc Cytol Pathol 1997; 29: 105.
8. Johnston G, Sladden M. Scabies: diagnosis and treatment. BMJ 2005; 331:619.
9. Kazan D, Demirsoy EO. Scabıes; Clınıcal Fındıngs, Dıagnosıs, And Treatment. Acta Medica Nicomedia 2020; 3(2): 80-87.
10. Fuller LC. Epidemiology of scabies. Curr Opin Infect Dis 2013; 26: 123.
11. Walton SF, Oprescu FI. Immunology of scabies and translational outcomes: identifying the missing links. Curr Opin Infect Dis 2013; 26: 116.
12. Currie BJ, McCarthy JS. Permethrin and ivermectin for scabies. N Engl J Med 2010; 362: 717.
13. Eshagh K, DeKlotz CM, Friedlander SF. Infant with a papular eruption localized to the back. JAMA Pediatr 2014; 168: 379.
14. Kartono F, Lee EW, Lanum D, et al. Crusted Norwegian scabies in an adult with Langerhans cell histiocytosis: mishaps leading to systemic chemotherapy. Arch Dermatol 2007; 143: 626.
15. Wong SS, Woo PC, Yuen KY. Unusual laboratory findings in a case of Norwegian scabies provided a clue to diagnosis. J Clin Microbial 2005; 43: 2542.
16. Bilan P, Colin-Gorski AM, Chapelon E, et al. Crusted scabies induced by topical corticosteroids: A case report. Arch Pediatr 2015; 22: 1292.
17. Roberts LJ, Huffam SE, Walton SF, Currie BJ. Crusted scabies: clinical and immunological findings in seventy-eight patients and a review of the literature. J Infect 2005; 50: 375.
18. Chosidow O. Clinical practices. Scabies. N Engl J Med 2006; 354: 1718.
19. Mittal A, Garg A, Agarwal N, et al. Treatment of nodular scabies with topical tacrolimus. Indian Dermatol Online J 2013; 4: 52.
20. Almeida HL Jr. Treatment of steroid-resistant nodular scabies with topical pimecrolimus. J Am Acad Dermatol 2005; 53: 357.
21. Zawar V, Pawar M. Liquid nitrogen cryotherapy in the treatment of chronic, unresponsive nodular scabies. J Am Acad Dermatol 2017; 77: e43.
22. Workowski KA, Bachmann LH, Chan PA, et al. Sexually Transmitted Infection Treatment Guidelines 2021. MMWR Recomm Rep 2021; 70: 1.