Ekler

8-60 Gün Arasındaki Ateş Yüksekliği Olan İyi Görünümlü Bebeklerin Yönetimi

Amerikan Pediatri Akademisi 2021 Kılavuzu

Ateşli infant yönetiminde kanıta dayalı algoritmaların geliştirilmesi 40 yıldır devam etmektedir. 1970’lerde, yenidoğanlarda grup B streptokok (GBS) enfeksiyonunun hızlı ilerlemesi, bazı hastaların klinik görünümü ve laboratuvar bulgularının ciddi hastalığı yansıtmaması, hasta tanı ve takibinde endişelere yol açtı. Bu endişeler, 60 günden küçük tüm ateşli bebeklerin kapsamlı değerlendirmelerine, hastaneye yatırılmalarına ve gereksiz antimikrobiyal tedavi almalarına yol açtı. 1983 yılında De Angelis ve ark. hastaneye yatırılan ateşli infantlarda iyatrojenik komplikasyonları vurgulayarak, hastaneye yatırılma konusunda daha seçici olunması gerektiğini vurguladı. 1980-1990 yılları arasında ciddi bakteriyel enfeksiyonu (CBE) öngörmek için klinik modellemeler üzerinde çalışıldı. CBE tanımındaki heterojenite sebebiyle çalışmalarda aksaklıklar yaşandı. Bazı çalışmalarda selülit gibi klinik bulgu veren enfeksiyonlar, bazılarında  ise pnömoni ve bakteriyel gastroenteritler CBE grubuna dahil etmişti. Hepsinde idrar yolu enfeksiyonu (İYE), bakteriyemi ve bakteriyel menenjit CBE grubuna dahil edilmişti ancak İYE diğer enfeksiyonlardan çok daha yaygındır ve tüm nedenleri belirlemeye çalışan modelleri bozmaktadır. Bu modeller klinik ve laboratuvar bulgularının kombinasyonundan oluşmaktaydı, genel olarak bebeğin klinik görünümü, yaşı, idrar tetkiki, beyaz küre sayısı (ve/veya Absolü nötrofil sayısı (ANS), bant sayısı ve/veya olgunlaşmamış/toplam nötrofil oranı), beyin omurilik sıvısı (BOS) analizini (Rochester kriterleri dışında) içermekteydi. Bu modellemeler, yüksek sensitivite (%90-95) ve yüksek negatif prediktif değerleri (%97-99) olması sebebiyle kabul gördü. 1980’lerin ortalarında ise yüksek riskli bebekleri tahmin etmek yerine düşük riskli bebeklerin tahmin edilmesi yönünde çalışmalar yapıldı, <29 gün ve altındaki tüm bebeklerin kapsamlı değerlendirme, hastaneye yatırılma ve ampirik antimikrobiyal tedavi almalarının önerildiği, 29-90 gün arası bebeklerin ise tetkik sonuçlarını ayaktan takip edilerek intramüsküler seftriakson ile tedavi edilebileceği modeller ortaya çıktı. Çok küçük ateşli infantların yönetiminde farklı yaklaşımlar olması sebebiyle güncel, kanıta dayalı ve geniş temsili olan ulusal bir kılavuza ihtiyaç olması üzerine Amerikan Pediatri Akademisi tarafından bu kılavuz hazırlandı. Bu kılavuz; değişen bakteriyoloji, gereksiz bakım maliyetleri, laboratuvar testlerdeki gelişmeler, hastanede yatan bebeklerin bakımını iyileştirme fırsatları ve gelişen araştırma stratejileri dikkate alınarak hazırlandı.

Bakteriyolojik Değişim

1980’lerden itibaren, yenidoğanlarda ve bebeklerde bakteriyel enfeksiyonların epidemiyolojisi, doğum öncesi GBS taraması ve Streptococcus pneumonia’ya karşı aşılama gibi birçok faktöre bağlı olarak değişti. Ayrıca artan gıda güvenliği sayesinde bu yaş grubunda Listeria monocytogenes enfeksiyonları azaldı. Son çalışmalar 1-60 gün arası bebeklerde Escherichia coli’nin bakteriyemiye neden olan en yaygın patojen; bakteriyel menenjitin ise önde gelen veya ikinci en sık nedeni olduğunu göstermektedir. Gram pozitif enfeksiyonlardan gram negatif enfeksiyonlara geçiş olmasıyla karar verme sürecinde ve antimikrobiyal tedavi seçim sürecinde değişiklikler meydana geldi. 1980’lerin karar modellerini bugün kullanmak, vakaların %23,3-32,1’inde bakteriyel menenjitin yanlış sınıflandırılmasına yol açabilir.

Gereksiz Bakım Maliyeti

Gereksiz hastane yatışlarının finansal ve sosyal maliyetlerine ek olarak, hastane kaynaklı tedavilerin de potansiyel zararları vardır. Tahmin modelleri çalışmalarında, iyi görünen, düşük riskli bebeklerde gözden kaçan CBE vakaları nadirdir. Bu algoritmalar sayesinde “güvenli şekilde daha azını yap’’ yaklaşımları geliştirilmiştir.

İnflamasyon Belirteçleri

Hastanın klinik durumuyla birlikte beyaz küre sayısı, ANS, band sayısı ve idrar tetkiki daha önceki algoritmaların temelini oluşturmuştur. Bu yaş grubunda en yaygın bakteriyel patojen olarak GBS’nin yerini E. coli alması ile bu belirteçler artık eskisi kadar kullanışlı değildir. C-reaktif protein (CRP) günümüzde halen kullanılmaktadır. Esas olarak tiroid C hücreleri tarafından eksprese edilen prokalsitonin, enfeksiyon ve diğer doku yaralanmalarına yanıt olarak hızla üretilir. Bakteriyel enfeksiyonlar için diğer inflamasyon belirteçlerinden daha spesifiktir ve daha hızlı yükselir. Prokalsitonin mevcut risk sınıflaması için en uygun belirteç olarak kabül görmüştür ancak her merkezde 7/24 ulaşılabilirliği yoktur.

Patojen Tanımlanması

Günümüzde otomatik kan kültürü sistemleri artık çoğu bakteriyel patojeni <24 saat içinde tanımlayabilmektedir. Meningoensefalit için multipleks paneller, 1 saat içinde 14 potansiyel BOS patojeni için sonuç verebilir.

Hızlı viral testler son yıllarda tanıda yardımcıdır. Dökümente edilmiş solunum yolu viral enfeksiyonu olan hastalarda invaziv bakteriyel enfeksiyon (İBE) oranı azalmış olsa da, özellikle 1 aydan küçük bebeklerde ileri tetkik gerekliliği net değildir. Pozitif viral test sonucunun hastaneye yatışı ortadan kaldıracağı veya kısaltacağı belirsizdir. 2000–2012 verilerini analiz eden bir çalışmada viral test sonucu pozitif ve negatif olan ateşli bebeklerin hastanede yatış süresinde bir farklılık olmadığı saptanmıştır.

Komite, en iyi yaklaşıma ulaşmak için 8-21 gün, 22-28 gün ve 29-60 gün olarak 3 grup şeklinde yaşa dayalı algoritmanın kullanılmasını önermektedir. Yaklaşımlar, birçok perinatal veya neonatal faktöre, klinisyenin deneyimine, ebeveynlerin sosyodemografik özelliklerine, klinik ortamın özelliklerine ve laboratuvar tetkiklerinin sonuçlanma zamanlarına göre farklılıklar gösterebilir.

Yaşa Dayalı Risk

Devam eden araştırmalar, 29 günden küçük tüm bebekleri yüksek riskli olarak sınıflandırma alışkanlığına nokta koymaya çalıştı. ‘The Pediatric Research in Office Settings (PROS)’ çalışması, diğer değişkenlerle birleştirildiğinde, >25 gün bebeklerin İBE için düşük risk (%0,4) altında olduğunu göstermiştir. ‘European Collaborative Group’, 22-28 gün arası bebekleri klinik ve laboratuvar değişkenlerinin bir kombinasyonu ile ‘step-by-step’ yaklaşımını geliştirdi ve İBE için düşük risk altındaki bebekleri tanımlayabildi (%0.2-0.7). ‘Pediatric Emergency Care Applied Research Network’ (PECARN) tarafından 4778 bebek üzerinde yapılan prospektif bir çalışmada, postnatal dördüncü haftasında olan bebeklerde bakteriyemi oranı (%1,6); postnatal ikinci haftadaki bebeklere (%5,3) ve üçüncü haftadaki bebeklere (%3,3) göre anlamlı olarak daha düşük saptandı; 5 ve 6 haftalık bebeklerde ise anlamlı farklılık yoktu. İngiltere’de prospektif ulusal bir sürveyans çalışması, 2010-2017 yılları arasında 22075 İBE epizodunu analiz etti. Yaşamın ilk haftasından sonra İBE oranında çarpıcı bir düşüş olduğunu ve bunu takip eden 8 hafta boyunca popülasyon insidansında kademeli bir düşüş olduğu saptandı.

Kılavuz Hazırlama Aşamasında Yaşanan Zorluklar

  • Yaşanan ilk zorluk, 0-7 gün arasındaki bebekleri algoritmaya dahil edip etmemeye karar Komite, erken başlangıçlı bakteriyel enfeksiyon da dahil olmak üzere, yaşamın ilk haftasındaki bebeklerin hastalık oranları ve türleri açısından diğer yaş gruplarına göre yeterince farklı olduğuna ve bu kılavuzdan çıkarılmaları gerektiğine karar verdi.
  • İdrar yolu enfeksiyonu, diğer bakteriyel enfeksiyonlardan çok daha yaygındır ve bakteriyemi veya bakteriyel menenjiti saptamak için bir tahmin modelinin doğruluğunu bozabilir.
  • Bu kılavuz, bakteriyel menenjit ve bakteriyemiye ilişkin kanıtları İYE’den ayrı olarak ele almaktadır ve komite “ciddi bakteriyel enfeksiyon” teriminin artık kullanılmamasını tavsiye etmektedir.

  • Bebeklerde ateşten sorumlu en ciddi bakteriyel enfeksiyon olan menenjit sık değildir. Nadir görülen enfeksiyonları doğru şekilde tahmin edebilmek için yeterince büyük örneklem oluşturmak zordur.
  • Enfeksiyonlardan sorumlu bakteri türlerinin epidemiyolojisi sürekli değiştiğinden, bugün geliştirilen bir model veya kural gelecekte geçerli olmayacaktır.
  • Mevcut klinik modeller hastanın görünümüne göre oluşturulur (iyi görünen- hasta görünen) ve bu değerlendirme subjektiftir. Yale Gözlem Skoru’nun bu yaş grubu için yararlı olduğu kanıtlanmamıştır. Klinisyenin ateşli infantları değerlendirmesi büyük ölçüde deneyimine bağlıdır. Büyük çaplı çalışmalarda hastalar genellikle iyi görünen ve görünmeyen; hasta görünen ve görünmeyen şeklinde ikiye ayrılmıştır. Hastaların klinik durumu üç gruba ayrıldığında ise klinisyenler bebeklerin yaklaşık dörtte birini orta gruba sokmuştur. Komite, klinisyenlerin iyi görünümü belirlemede farklı düzeylere veya deneyime sahip olabileceğini kabul etmektedir.
  • Klinisyenler hasta takiplerinde (aile iletişimi, medikal kayıtlar) farklı zorluklarla karşılaşabilir.
  • Klinisyenlerin özellikle prokalsitonin gibi yeni tetkiklere erişimlerinde farklılıklar olabilir.
  • Ayaktan takip edilen hastaların kontrole gelmesini etkilen birçok faktör vardır. Bir bebeği evde veya hastanede izleme kararı; aile ve sağlık ekibi arasında bir fikir birliğini gerektirir.

 Risk Toleransı

Komite, risk toleransının anlaşılmasının, kılavuzu yorumlamada temel öneme sahip olduğuna inanmaktadır. Ateşli bir bebekte, BOS’da pleositoz, polimorfonükleer lökosit hakimiyeti ve gram boyamada bakteri görülmesi durumunda bu bebeğin hastaneye yatırılması ve hızlıca antimikrobiyal tedavi başlanması tüm klinisyenlerden beklenmektedir. Ancak, örneğin klinik ve laboratuvar değerlendirmeleri bakteriyemi olasılığını 1/100 veya bakteriyel menenjit riskini 1/1000 olarak saptıyorsa, kültür sonuçları çıkana kadar bu hastaların tamamına antibiyotik tedavisi verilmeli midir?

Komite Önerileri

Bu kılavuzdaki öneriler, komite üyeleri arasında güçlü bir fikir birliğini yansıtmaktadır. Bir konuda uzlaşma olmadığı durumda, ek komite üyeleri atanmıştır ve ardından fikir birliği sağlanmıştır. Anlaşmazlığın ana nedeni, komite üyeleri arasında değişen seviyelerdeki risk toleransıydı.

Metodoloji

Çalışma grubu epidemiyolog, genel pediatrist, çocuk yandal uzmanları (çocuk acil, çocuk enfeksiyon hastalıkları) ve aile hekimlerinden oluşmaktaydı. Amerika Birleşik Devletleri ve seçilmiş uluslararası ülkelerden yayınlanmış makalelerin analizi ve incelemesiyle öneriler oluşturuldu. Komitenin odak noktası, İYE, bakteriyemi ve bakteriyel menenjit tanı ve tedavisini iyileştirmek için bir kılavuz geliştirmekti.

Ateşli infantlar 8-21 gün arası, 22-28 gün arası ve 29-60 gün arası olarak 3 gruba ayrılarak öneriler belirlendi. Her öneri için, tavsiyenin dayandırıldığı mevcut kanıtların kalitesi derecelendirildi ve her bir tavsiyenin kanıt düzeyi belirtildi.

Kılavuz toplamda 21 ana öneriden oluşmaktadır. Bazı önerilerin alt grubu olması sebebiyle kılavuzda 42 öneri verilmiştir. Bu önerilerden 15 tanesi A kategorisinde, 23 tanesi B kategorisinde (8 güçlü, 12 orta ve 3 zayıf öneri) ve 4 tanesi C kategorisinde kanıt düzeyine sahiptir. 1-7 arasındaki öneriler 8-21 gün arası ateşli infantlar için; 8-14 arasındaki öneriler 22-28 gün arası ateşli infantlar için ve 15-21 arasındaki öneriler de 29-60 gün arasındaki infantlar için geçerlidir (Tablo 1).

  • Bu kılavuz, iyi görünen ateşli bebeklere yöneliktir. Orta veya ağır derecede hasta görünen bebekler, İBE’ler için daha yüksek risk altındadır ve bu kılavuzda ele alınmamıştır.
  • Klinisyen bir bebeğin iyi görünüp görünmediğinden emin değilse bu kılavuzu kullanmamalıdır.

 

Bu kılavuz;

  • İyi görünen,
  • Son 24 saat içinde evde veya klinikte rektal vücut ısısı ≥ 38.0° C,
  • Gestasyonel yaş ≥37 hafta ve <42 hafta,
  • 8-60 gün arasında olan ve doğum sonrası taburcu olup evden getirilen bebekler içindir.

 

Algoritma dışı bırakılanlar;

1- Preterm bebekler (<37 hafta)

2- 0-7 gün arasındaki yenidoğanlar

3- Herpes simpleks virüs (HSV) enfeksiyon şüphesi yüksek olan ateşli bebekler

4-Fokal bakteriyel enfeksiyonu olan bebekler (örn; selülit, omfalit, septik artrit, osteomiyelit).

5- Klinik olarak bronşiyoliti olan bebekler

6- Tanılı veya şüpheli immün yetmezliği olan bebekler

7-Yenidoğan döneminde cerrahi müdahale veya enfeksiyon öyküsü olan bebekler

8- Konjenital veya kromozomal anomalisi olan bebekler

9- Cihaz bağımlılığı olan bebekler

10- Son 48 saat içinde aşılanmış bebekler

Bronşiyolit için tanısal olmayan respiratuvar semptomları olan, ishali olan, otitis media düşünülen, iki haftadan büyük olup şu an veya yakın zamanda antimikrobiyal tedavi alan bebekler ve solunum yolu viral paneli (SYVP) pozitif olan bebekler kendi özellerinde algoritmaya dahil edilebilir.

Yaşa Göre Solunum Yolu Viral Paneli Testinin Kullanılabilirliği

Solunum yolu viral paneli pozitif olan bebeklerde İBE riskinin azaldığını gösteren çok sayıda çalışma vardır. Bununla birlikte, hiçbir prospektif çalışma, pozitif SYVP sonucunun İBE’na karar verme sürecininde riski yeterince azaltıp azaltmadığına dair veri sağlamamıştır. Byington ve ark. 2004 yılında; 1-90 gün arası 1385 bebekte, SYVP sonucunun İBE riskini azaltıp azaltmadığını değerlendirdiği çalışmalarında, hastaların %35’inde SYVP pozitifti; bakteriyemi riski SYVP pozitif hastalarda %1 iken SYVP negatif hastalarda %2,7 idi ve iki grup arasında anlamlı farklılık vardı. Pozitif SYVP sonucu Rochester kriterleri ile birleştirildiğinde ise düşük riskli olarak tanımlanan grupta riskte bir azalma olmamıştı. Pozitif viral test sonucu olan Rochester yüksek risk grubu bebeklerde ise bakteriyemi prevelansı düşük riskli bebeklerle benzer saptanmıştı.

<28 gün altındaki bebeklerde yapılan prospektif PECARN çalışmasında, SYVP pozitif saptanan bebeklerin %1,1’inde bakteriyemi ve %0,8’inde menenjit saptandı.

<28 gün altındaki bebeklerde SYVP pozitif olsa bile İBE riski SYVP negatif bebekle benzer test ve tedaviyi yapmak için yeterince yüksektir.

29-60 gün arası bebekler için, SYVP pozitif bebeklerde bakteriyemi oranı, negatif bebeklere kıyasla önemli ölçüde düşüktür (%0,6’ya karşı %1,8).

29-90 gün arası bebeklerle ilgili yakın zamanda yapılan bir çalışmada, viral panel negatif bebeklerin %3,7’sinde bakteriyemi tespit edilirken, rinovirüs enfeksiyonu olanların %1,4’ünde bakteriyemi saptanmıştır.

Viral testler özellikle respiratuar sinsityal virüs, influenza sezonlarında 29 günden büyük ateşli bebeklerin yönetiminde daha fazla kullanılabilir.

Özetle, viral testlerin algoritmayı etkilememesi gerekir, bu testler >28 gün üzerindeki bebekler için değerlendirme ve yönetim kararlarının bireyselleştirilmesinde kullanılabilir.

 

Ateşli infantların yaşa göre değişen yönetimleri algoritma 1, algoritma 2 ve algoritma 3’de görülmektedir.

Komite önerilerinin özeti Tablo 1’de görülmektedir. Her bir önerileri için fayda, risk, maliyet ve referans alınan çalışmalara aşağıda bildirilen kaynaktan ulaşabilirsiniz.

7-60 gün arası iyi görünen ateşli infantlarda ampirik antibakteriyel tedaviler Tablo 2’de görülmektedir.

Algoritma 1. 8-21 gün arası bebekler. a Komite önerileri parantez ile gösterilmektedir. b İnflamasyonun laboratuvar göstergeleri; (1) prokalsitonin >0,5 ng/mL, (2) CRP>20 mg/L, ve (3) ANS > 4000 ve 5200 mm3. Bu yaş grubundaki tüm bebeklerin tam sepsis değerlendirilmesinin yapılmasını, parenteral antimikrobiyal tedavi almasını ve hastanede izlenmelerini önermemize rağmen, inflamasyon belirteç sonuçlarını bilmek devam eden klinik kararlara rehberlik edebilir. c Beyin omurilik sıvısından hücre sayımı, gram boyama, glukoz, protein ve kültür gönderin, eğer pleositoz varsa ve enterovirüs prevelansının arttığı dönemde ise enterovirüs PCR gönderin. d HSV enfeksiyonunu bu durumlar varsa düşünün; annede doğumdan 48 saat önce veya sonrasında genital HSV lezyonu veya ateş varsa ve, bebekte vezikül, nöbet, hipotermi, müköz membran ülseri, gram boyama negatif iken BOS’da pleositoz, lökopeni, trombositopeni veya yüksek ALT. Önerilen HSV tetkikleri; BOS PCR, ağız, konjunktiva, nazofarinks ve anüsten sürüntü örneği, ALT ve kan PCR.

 

Algoritma 2. 22-28 gün arası bebekler. a) Komite önerileri parantez ile gösterilmektedir. b) Alınabiliyorsa prokalsitonin ANS veya CRP ile birlikte alınmalıdır. Prokalsitonin alınamıyorsa, CRP ve ANS alınmalıdır ve vücut ısısı >38,5°C anormal kabul edilmelidir. İnflamasyonun laboratuvar göstergeleri (1) vücut ısısı > 38,5°C, (2) prokalsitonin >0,5 ng/mL, (3) CRP>20 mg/L, ve (4) ANS > 4000 ve 5200 mm3. c) Antimikrobiyal tedavi verildikten sonra BOS’un yorumlanması zor olduğundan, tedavi öncesinde LP önerilir. Bununla birlikte, çeşitli çalışmalarda 22-28 gün arası bebeklerde menenjit riskinin, 22 günden küçük bebeklere göre daha düşük olduğu saptanmıştır. Bu nedenle, bazı durumlarda klinisyenler, kısmen tedavi edilmiş menenjit riskinin farkında olarak LP yapmadan antimikrobiyal tedavi başlatmayı seçebilirler. Beyin omurilik sıvısından hücre sayımı, gram boyama, glukoz, protein ve kültür gönderin, eğer pleositoz varsa ve enterovirüs prevelansının arttığı dönemde ise enterovirüs PCR gönderin. HSV bu yaş grubunda görülebilir. HSV enfeksiyonu bebekte vezikül, nöbet, hipotermi, müköz membran ülseri, gram boyama negatif iken BOS pleositozu, lökopeni, trombositopeni veya yüksek ALT varsa düşünülmelidir. Önerilen HSV tetkikleri; BOS PCR, ağız, konjunktiva, nazofarinks ve anüsten sürüntü örneği, ALT ve kan PCR. d) Güvenli telefon/ulaşım sağlanacağı, ebeveynin bebeğin durumundaki değişiklikleri gözlemleme ve iletme konusundaki istekliliği ve bebeğin 24 saat içinde yeniden değerlendirilmesi konularında anlaşma sağlanması durumlarında, ebeveyn ve klinisyen hemfikir ise bebek evde izlenebilir. e) BOS’da enterovirüs pozitif ise, antimikrobiyal tedaviler kesilebilir ve bebek evde takip edilebilme kriterlerini karşılıyorsa 24 saat sonra hastaneden taburcu edilebilir.

 

Algoritma 3. 29-60 gün arası bebekler. a) Komite önerileri parantez ile gösterilmektedir. b) Prokalsitonin bakılabiliyorsa, ANS veya CRP ile birlikte alınmalıdır. Prokalsitonin bakılamıyorsa, CRP ve ANS birlikte alınmalıdır ve vücut ısısı > 38,5°C anormal kabul edilmelidir. İnflamasyonun laboratuvar göstergeleri (1) vücut ısısı > 38,5°C, (2) prokalsitonin >0,5 ng/mL, (3) CRP>20 mg/L, ve (4) ANS > 4000 ve 5200 mm3. c) Beyin omurilik sıvısından hücre sayımı, gram boyama, glukoz, protein ve kültür gönderin, eğer pleositoz varsa ve enterovirüs prevelansının arttığı dönemde ise enterovirüs PCR gönderin. HSV enfeksiyonu bu yaş grubunda nadir olsa da; bebekte vezikül, nöbet, hipotermi, müköz membran ülseri, gram boyama negatif iken BOS pleositozu, lökopeni, trombositopeni veya yüksek ALT varsa düşünülmelidir. Önerilen HSV tetkikleri; BOS PCR, ağız, konjunktiva, nazofarinks ve anüsten sürüntü örneği, ALT ve kan PCR. BOS alınamadığı veya değerlendirilemediği durumlarda spesifik bir öneri vermek için yeterli veri yoktur; tedavi başlamadan hastanın yakın takip edilmesi ve LP/İB tekrar alınması; tedavi başlayıp 24 saat içinde bebeğin tekrar değerlendirilmesi ve kültür sonuçlarının değerlendirilmesi; çocuk enfeksiyon hastalıkları uzman konsültasyonu seçenekler arasındadır. d) Güvenli telefon/ulaşım sağlanacağı, ebeveynin bebeğin durumundaki değişiklikleri gözlemleme ve iletme konusundaki istekliliği ve bebeğin 24 saat içinde yeniden değerlendirilmesi konularında anlaşma sağlanması durumlarında, ebeveyn ve klinisyen hemfikir ise bebek evde izlenebilir. e) İdrar tetkiki ve İB sonuçları normal olan 29-60 gün arası bebeklerin çoğu evde takip edilebilir, ancak evde takibi zorlaştıracak durumlar varsa hastaneye yatırmak da bir seçenektir.

 

Tablo 1. Kılavuz Önerilerinin Özeti

Kanıt Düzeyi ve Gücü
8-21 gün arası iyi görünen ateşli infantların yönetiminde klinisyen nasıl hareket etmeli?
1-Kateter veya suprapubik aspirasyon (SPA) ile idrar tetkiki almalıdır ve eğer idrar tetkiki sonucu pozitif ise kültür göndermelidir. Düzey A; Güçlü öneri
2-Kan kültürü almalıdır. Düzey A; Güçlü öneri
3-İnflamasyon belirteçleri (İB) alınabilir. Düzey B; Zayıf öneri
4-Beyin omurilik sıvısı (BOS) örneklemesi yapmalıdır. Düzey A; Güçlü öneri
5-Parenteral antimikrobiyal tedavi başlamalıdır. Düzey A; Güçlü öneri
6-Kültür sonuçları çıkana kadar bebek yatırılarak takip edilmelidir. Düzey B; Orta öneri
7a-Bu kriterlerin tamamı karşılanıyorsa antimikrobiyal tedavi kesilmelidir. Bu durumlarda bebek taburcu edilebilir:

  • 24-36 saat içinde kültür sonuçları negatif veya kontaminasyon.
  • Bebek klinik olarak iyi ve semptomlar düzeliyor (ateş, beslenme durumu).
  • Yatış için başka bir sebep yok.
Düzey B; Güçlü öneri
7b- İdrar, kan veya BOS’daki pozitif bakteriyel patojenleri uygun süre boyunca uygun antimikrobiyal ajan ile tedavi etmelidir. Düzey A; Güçlü öneri
22-28 gün arası iyi görünen ateşli infantların yönetiminde klinisyen nasıl hareket etmeli?
8- Kateter veya SPA ile idrar tetkiki almalıdır ve eğer idrar analizi sonucu pozitif ise kültür göndermelidir

Veya

Torba idrarı, spontan işeme veya stimülasyonla idrar alınabilir, eğer idrar tetkiki pozitif ise kateter veya SPA ile idrar kültürü almalıdır.

Düzey A; Güçlü öneri

 

 

Düzey A; Güçlü öneri

9-Kan kültürü almalıdır. Düzey A; Güçlü öneri
10-İnflamasyon belirteçlerini almalıdır. Düzey B; Güçlü öneri
11a-Bu kriterlerin tümü karşılansa bile 22-28 gün arası bebeklerde BOS örneklemesi yapabilir:

  • İdrar tetkiki pozitif veya negatif
  • Alınan İB’de anormallik yok
  • Kan ve idrar kültürü alınmış
  • Hastaneye yatırılmış.
Düzey C; Orta öneri
11b-Alınan İB’lerinden herhangi biri anormal ise BOS örneklemesi yapmalıdır. Düzey B; Orta öneri
12a-Bunlardan herhangi biri varsa hastaneye yatırılıp parenteral antimikrobiyal tedavi başlanmalıdır:

  • Bakteriyel menenjiti düşündüren BOS analizi
  • İdrar tetkiki sonucu pozitif.
Düzey A; Güçlü öneri
12b-Bu kriterlerin tümü geçerliyse hastanede parenteral antimikrobiyal tedavi başlanabilir:

  • BOS analizi normal
  • İdrar tetkiki normal
  • Alınan herhangi bir İB anormal.
Düzey B; Orta öneri
12c-Bu kriterlerin tümü karşılansa bile hastanede yatan bebeklere parenteral antimikrobiyal tedavi başlanabilir:

  • BOS analizi normal veya enterovirüs (+)
  • İdrar tetkiki normal
  • Alınan İB normal
Düzey B; Zayıf öneri
12d-Bu kriterlerin tümü karşılansa bile evde takip edilecek bebeklere parenteral antimikrobiyal tedavi başlanmalıdır;

  • BOS analizi normal
  • İdrar tetkiki normal
  • Alınan İB normal
Düzey C; Orta öneri
13a-Bu kriterlerin tümü karşılanırsa bebek evde takip edilebilir:                1-

  • İdrar tetkiki normal
  • Alınan İB normal
  • BOS analizi normal veya enterovirüs (+)
  • Evde geçirilen süre boyunca bebeğin takibi için sözlü ve yazılı öğretim talimatlar sağlanmış.
  • 24 saat içinde bebeğin tekrar değerlendirilme planı yapılmış olmalı.
  • Bebeğin kliniğinde değişiklik olması durumunda ebeveyn ile sağlık çalışanları arasındaki iletişim dahil planlama yapılmış olmalı.
Düzey B; Orta öneri
13b-Eğer BOS alınamadıysa veya değerlendirilemediyse bebek hastaneye yatırılmalıdır. Düzey B; Zayıf öneri
14a-Her üç kriterde karşılanıyorsa, 24-36 saatlik negatif kültür sonuçlarından sonra antimikrobiyal ajanlar kesilmeli ve hastanede yatan bebekler taburcu edilmelidir:

  • Bebek klinik olarak iyi veya iyileşiyor (örneğin ateş, beslenme)
  • Hastaneye yatış için başka sebep yok
  • Tedavi gerektiren başka bir enfeksiyon yok (örn. otitis media).
Düzey B; Güçlü öneri
14b-Bu kriterlerin tümü karşılandığında evde takip edilen bebeklerde antimikrobiyal ajanlar kesilmelidir:

  • Yeniden değerlendirme sırasında bebek klinik olarak iyi veya iyileşiyor (örn. ateş, beslenme)
  • Tüm kültürler 24-36 saatte negatif.
  • Tedavi gerektiren başka bir enfeksiyon yok (örn. otitis media).
Düzey B; Güçlü öneri
14c- İdrar, kan veya BOS’daki pozitif bakteriyel patojenleri uygun süre boyunca uygun antimikrobiyal ajan ile tedavi etmelidir. Düzey A; Güçlü öneri
29-60 gün arası iyi görünen ateşli infantların yönetiminde klinisyen nasıl hareket etmeli?
15- Torba idrarı, spontan işeme veya stimülasyonla idrar alabilir, eğer idrar tetkiki pozitif ise kateter veya SPA ile idrar kültürü almalıdır.

Veya

Kateter veya SPA ile idrar tetkiki almalıdır ve eğer idrar tetkik sonucu pozitif ise kültür göndermelidir.

Düzey A; Güçlü öneri

 

 

Düzey A; Güçlü öneri

16- Kan kültürü almalıdır. Düzey B; Orta öneri
17-İnflamasyon belirteçlerini almalıdır. Düzey B; Orta öneri
18a-Herhangi bir İB anormal olduğunda BOS örneklemesi yapılabilir. Düzey C; Zayıf öneri
18b-Alınan tüm İB normal ise BOS örneklemesi gerekmez. Düzey B; Orta öneri
19a-BOS sonucu bakteriyel menenjit düşündürüyorsa parenteral antimikrobiyal tedavi başlamalıdır. Düzey A; Güçlü öneri
19b-Her iki kriterde karşılanıyorsa parenteral antimikrobiyal tedavi başlanabilir:

  • BOS sonucu normal
  • Herhangi bir İB anormal.
Düzey B; Orta öneri
19c-Tüm kriterler karşılanıyorsa oral antimikrobiyal tedavi başlanmalıdır:

  • BOS sonucu normal
  • İdrar tetkiki pozitif
  • İB normal.
Düzey B; Güçlü öneri
19d- Tüm kriterler karşılanıyorsa bakteriyel kültür sonuçları beklenirken antimikrobiyal tedavi başlanmasına gerek yoktur:

  • BOS sonucu normal veya enterovirüs pozitif
  • İdrar tetkiki negatif
  • İB normal.
Düzey B; Orta öneri
20a – BOS sonucu anormal olan bebekler hastaneye yatırılmalıdır. Düzey A; Güçlü öneri
20b – Herhangi bir İB anormal ise bebek hastaneye yatırılabilir. Düzey B; Orta öneri
20c – Tüm kriterler karşılanıyorsa bebek evde takip edilmelidir:

  • BOS örneği (alınabildiyse) normal.
  • İdrar tetkiki negatif.
  • İB normal
  • Ebeveyn eğitimi verilmiş.
  • 24 saat içinde tekrar değerlendirme planı oluşturulmuş.
  • Bebeğin kliniğinde değişiklik olması durumunda ebeveyn ile sağlık çalışanları arasındaki iletişim dahil planlama yapılmış olmalı.
Düzey B; Orta öneri
20d-Tüm kriterler karşılanıyorsa, BOS örneği almadan ve antimikrobiyal tedavi başlamadan bebek evde takip edilebilir:

  • İdrar tetkiki negatif
  • İB normal
  • Ebeveynler, bebeğin durumunda bir değişiklik olursa hemen bebeği getirmeyi ve 24 saat içinde tekrar değerlendirilmeyi kabul etmeli.
Düzey B; Orta öneri
20e-Tüm kriterler karşılanıyorsa antimikrobiyal tedavi başlanmasına gerek yoktur:

  • BOS örneği (alındıysa) normal
  • İdrar tetkiki negatif
  • İB normal
Düzey C; Orta öneri
21a-Tüm kriterler karşılanıyorsa antimikrobiyal ajanlar kesilmelidir:

  • Tüm bakteriyel kültür sonuçları 24-36 saatte negatif
  • bebek klinik olarak iyi veya iyileşiyor (örneğin ateş, beslenme)
  • Tedavi gerektiren başka bir enfeksiyon yok (örn. otitis media).
Düzey B; Güçlü öneri
21b -Tüm kriterler karşılanıyorsa idrar kültürü pozitif olan hastanede yatan bebekler taburcu edilmelidir:

  • Kan kültür sonucu negatif
  • BOS kültürü negatif
  • Bebek klinik olarak iyi veya iyileşiyor (örneğin ateş, beslenme)
  • Hastaneye yatış için başka bir sebep yok.
Düzey B; Güçlü öneri
21c – Tüm kriterler karşılanıyorsa, İYE için parenteral başlanan tedavi kesilip, oral tedavi ile evde takip edilmelidir:

  • İdrar kültürü pozitif
  • Diğer tüm bakteriyel kültürler 24-36 saatte negatif
  • Bebek klinik olarak iyi veya iyileşiyor (örneğin ateş, beslenme)
Düzey B; Güçlü öneri
21d- İdrar, kan veya BOS’daki pozitif bakteriyel patojenleri uygun süre boyunca uygun antimikrobiyal ajan ile tedavi etmelidir Düzey A; Güçlü öneri

 

Tablo 2. 8-60 gün arası iyi görünen ateşli infantlarda ampirik antibakteriyel tedavi

Şüphelenilen enfeksiyon kaynağı

8-21 gün

22-28 gün

29-60 gün

İYE a Ampisilin iv/im (150 mg/kg/gün; 3 doz) ve seftazidim iv/im (150 mg/kg/gün; 3 doz) veya gentamisin iv/im (4 mg/kg/gün; tek doz) Seftriakson iv/im (50 mg/kg/gün; tek doz) Seftriakson iv/im (50 mg/kg/gün; tek doz). >28 gün infantlarda oral tedavi.b Sefaleksin 50-100 mg/kg/gün; 4 doz veya sefiksim 8 mg/kg/gün; tek doz.
Odak Saptanamayan c Ampisilin iv/im (150 mg/kg/gün; 3 doz) ve seftazidim iv/im (150 mg/kg/gün; 3 doz) veya gentamisin iv/im (4 mg/kg/gün; tek doz) d Seftriakson iv/im (50 mg/kg/gün; tek doz) Seftriakson iv/im (50 mg/kg/gün; tek doz)
Bakteriyel Menenjit e Ampisilin iv/im (300 mg/kg/gün; 4 doz) ve seftazidim iv/im (150 mg/kg/gün; 3 doz) Ampisilin iv/im (300 mg/kg/gün; 4 doz) ve seftazidim iv/im (150 mg/kg/gün; 3 doz) Seftriakson iv (100 mg/kg/gün; tek veya iki doz) veya seftazidim iv (150 mg/kg/gün; 4 doz) ve vankomisin f iv (60 mg/kg/gün; 3 doz)

a İdrar tetkiki sonucuna göre. b Amerikan Pediatri Akademisi İYE alt komite önerileri. c Örneğin, olası bakteriyemi. 22-28 gün arası bebekler için, klinisyenler, bebeğin ebeveynleri ile risk-fayda değerlendirmesinden sonra tedavi başlamadan gözlemin uygun olduğuna karar verebilir. d Gentamisin GBS ve enterokok türlerine karşı ampisilin ile sinerjik etkisi nedeniyle klinik yarar sağlayabilir. e BOS analizi sonuçlarına göre. Bazı klinisyenler, özellikle gram boyamada gram-negatif etken varsa, bu tedaviye gentamisin veya başka bir aminoglikozit ekleyebilir.                       f Vankomisin, dirençli S.pneumoniae olasılığı nedeniyle ampirik tedavinin bir parçasıdır, S.pneumoniae dışında bir etken üremesi olduğunda kesilmelidir.

KAYNAKLAR

  1. Pantell RH, Roberts KB, Adams WG, Dreyer BP, Kuppermann N, O’Leary ST, Okechukwu K, Woods CR Jr; SUBCOMMITTEE ON FEBRILE INFANTS. Evaluation and Management of Well-Appearing Febrile Infants 8 to 60 Days Old. Pediatrics. 2021 Aug;148(2):e2021052228.

Uzm. Dr. Ali Güngör

Dr. Sami Ulus Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Acil Kliniği

İlgili Makaleler

Bir cevap yazın

Başa dön tuşu