STETOSKOBUN EN GÜÇLÜ RAKİBİ: YATAK BAŞI ULTRASONOGRAFİ

Günümüzde ultrasonografi; radyoloji dışında da acil servis, yoğun bakım, ameliyathane gibi birçok bölümde, farklı branştaki hekimlerin tanı, tedavi ve izlem gibi birçok basamakta kullandığı bir cihaz haline gelmiştir. Çocuk hastalardaki kullanımı da gitgide yaygınlaşmaktadır. Önemi her geçen gün artan bu cihazın özellikleri, neden kullanılması gerektiği ve kullanım alanları ile ilgili bilgileri sizler için bir araya getirdik.

ULTRASONOGRAFİ NEDİR? NASIL ÇALIŞIR?

Kulağımız 20-20,000 Hz frekans aralığındaki sesleri duyabilecek yeteneğe sahiptir. Yirmi bin Hz üzerindeki dalgalar ise ultrasonografide kullanılan “ultrasesler” olarak adlandırılır. Ultrasesler dokular ile karşılaştığında ortamın yoğunluğuna göre farklı yanıtlar verir. Ultrasonografi cihazı almaç, ana ünite, ekran ve kayıt birimlerinden oluşur. Ultrases dalgaları almaç ile gönderilir ve ardından dokular ile etkileşime girer; bir kısmı soğurulur, bir kısmı yoluna devam eder ve bir kısmı geri yansıyarak almaç tarafından tekrar algılanır. Almaç tarafından algılanan geri yansıyan bu dalgalar ekranda grinin tonları şeklinde bir görüntü oluşturur. Hekim görüntüyü yorumlayabilmek için hasta, almaç, çentik, ekran ve inceleme planlarının (sagittal, koronal ve aksiyal) oryantasyonuna hakim olmalıdır. Acil servislerde kullanılacak bir cihazda başlıca üç almaç -kavisli, sektör ve düz- bulunması yeterlidir. Bu üç almacın yol göstericiliği sayesinde birçok organ ve sistem ile ilgili bilgi sahibi olunabilir.

Neden Ultrasonografi Kullanmalıyım?

• Çünkü avantajları saymakla bitmez.
• Yatak başında, özellikle kritik hastada transfer gerektirmeden yapılabilir.
• Küçük yaş grubunda istenmeyen etkilerinin daha da fazla olduğunu bildiğimiz radyasyon riski taşımaz.
• Sedasyon gerektirmez.
• Hastanın mevcut durumu ile ilgili eş zamanlı bilgi verir.
• Tekrarlanabilirdir.
• Maliyeti düşüktür.
• Girişimsel işlemlerde kullanımında komplikasyonları azalttığı ispatlanmıştır.

Bu özellikleriyle fizik muayenenin parçası haline gelen, birçok organ ve sistemin değerlendirilmesinde en az stetoskop kadar hekime yol gösteren, etkin bir cihazdır.

ULTRASONOGRAFİ İLE HANGİ ORGAN/SİSTEMLERİ DEĞERLENDİREBİLİRİM? NERELERDE KULLANABİLİRİM?

Solunum sistemini değerlendirmek için kullanabiliriz:

Toraks ultrasonografisi ile solunum yetmezliğinin etiyolojisi vakaların büyük bir kısmında tespit edilebilmektedir.

Gözlemsel çalışmalar, ultrasonografinin pnömotoraksın saptanması için akciğer grafisinden daha üstün olabileceğini göstermektedir.

Plevra dışında akciğeri değerlendirmek için de çok değerli bir yöntemdir.

Pnömoni tanısında seçiciliği ve duyarlılığının oldukça yüksek olduğunu gösteren hem ulusal hem de uluslararası birçok araştırma mevcuttur.

Akut bronşiyolit tanısında akciğer ultrasonografisinin yol gösterici olduğu yapılan çalışmalarla gösterilmiş, bronşiolit tanısı için skorlama sistemleri geliştirilmiştir. Plevral efüzyonun değerlendirilmesinde ve tedavisinde de yardımcı olmaktadır. Torasentez ve diğer plevral erişim işlemlerinde ultrasonografi kullanımı komplikasyonların azalmasında etkilidir.

Bunlar dışında akciğer ultrasonografisinin; pulmoner emboli tanısının konulması, entübasyonun doğrulanması, entübe hastalarda uygun ventilatör ayarlarının saptanması, pulmoner arter oklüzyon basıncı ölçümü gibi alanlarda kullanımı ile ilgili gözlemsel çalışmalar bulunmaktadır.

Kalp işlevleri ve hemodinamik dengeyi değerlendirmek için kullanılabilir:

Kalp fonksiyonlarının değerlendirilmesi, özellikle kritik hasta yönetiminde yatak başı ultrasonografinin vazgeçilmez bir parçasıdır.

Temel ekokardiyografi ile

• miyokardiyal işlevler,
• global kalp işlevleri,
• perikardiyal sıvı varlığı,
• hastaya ait hemodinamik denge hakkında fikir verir.
• Travma, kardiyak arrest ve şok durumlarında hasta yönetiminde tanı, tedavi ve izlem basamaklarının hepsinde çok önemli bir yere sahiptir.

Kardiyak arrestin değerlendirilmesinde hem tanıda hem etiyolojiyi saptamada yararlıdır.

Perikardiyal efüzyon, tamponad tanısında hekimin en büyük yardımcısıdır. Perikardiyosentezin ultrasonografi eşliğinde yapılmasının komplikasyonları önemli oranda azalttığı gösterilmiştir.

Bu durumlar dışında yatak başı yapılan ultrasonografi ile doğuştan kalp hastalıkları, enfektif endokardit gibi tanılar ile ilgili fikir sahibi olunabilir, ancak bu hastalıkların doğru tanısı, ayrıntılı incelenmesi için mutlaka kardiyoloji uzmanı görüşü istenmelidir.

Nörolojik sistemin değerlendirilmesi için kullanılabilir:

Ultrasonografi yardımıyla nörolojik sistem ile ilgili önemli ipuçları elde edilebilmektedir.

Göz kapağı üzerinden yapılan optik sinir kılıf çapı ölçümü ile kafa içi basınç artışı ile ilgili fikir sahibi olunabilir. Optik sinir kılıfı durameterin devamıdır. İntrakraniyal basıncın arttığı durumlarda genişlediği ve çapının arttığı yapılan çalışmalar ile gösterilmiştir. Travmatik beyin hasarı, subaraknoid kanama, ventriklüloperitoneal şant disfonksiyonu, psödotümör serebri gibi nedenlere bağlı intrakraniyal başıncın arttığı durumları değerlendirmek için optik sinir kılıf çapı ölçümünü kullanan birçok çalışma mevcuttur.

Nörolojik sistemin değerlendirilmesi için bir diğer yöntem de ultrasonografi ile yeni doğanlarda ve çocuklarda serebral kan akımı değişikliklerini saptamaktır. Fontaneleri açık ve kafatası kemiklerinin gelişimini tamamlamadığı çocuklarda kullanımı uygundur. Serebral kan akışındaki değişiklikler, beyin patolojisi ve artmış kafa içi basıncı (ICP) ile ilgili ipuçları vermektedir.

Ultrasonografi ile yenidoğanlarda, özellikle premaüre bebeklerde sık görülen ve ciddi bir durum olan germinal matriks ve intraventriküler hemorajiyi saptamak mümkündür.

Ayrıca çocuk acile başvuruların sık nedenlerinden biri olan kafa travmalarını değerlendirmek için de uygun bir yöntemdir. Özellikle 2 yaşın altındaki çocuklarda kafatası kırıklarını saptamada duyarlılığı ve seçiciliği yüksek bir yöntem olarak bulunmuştur.

Abdominal yapıların değerlendirilmesi için kullanılabilir:

Abdominal ultrasonografi yatak başı değerlendirmenin önemli bir parçasıdır.

• Travma hastalarında yapılan FAST’in (Focused Assessment With Sonography For Trauma-travma odaklı ultrasonografi) vazgeçilmez bileşenidir.
• Batın içindeki serbest sıvı varlığı tespit edilir.
• Siroz, malignite veya nefrotik sendrom gibi bir nedene bağlı oluşan asit de ultrasonografi tarafından benzer şekilde görülebilir.
• Aynı zamanda parasentez yapımında yol gösterici olabilir.
• İki yaşından küçük çocuklarda en sık görülen gastrointestinal acil olan invajinasyon tanısının konulmasında değerlidir.
• Genellikle yaşamın ilk ayında ortaya çıkan beslenme intoleransı, safralı kusma, ani başlangıçlı ve kısa süreli karın ağrısı (ağlayan bebek) ile bulgu veren malrotasyon tanısı için de yararlıdır.
• Acilde yatak başında yapılan ultrasonografi ile apandisit tanısı konulabilir.
• İleusu olan hastalarda ultrasonografi kullanımı, tıkanıklığının tanınmasını, seviyesini, nedenini ve şiddetini belirlemede faydalı bir yöntemdir; obstrüksiyon strangülasyon ayırımı yapılmasına olanak sağlar.
• Nefrolitiazis ve akut kolesistitin değerlendirilmesi için kullanılır.

Safra yollarının incelenmesi yatak başı incelemeden farklı, radyoloji uzmanlığı gerektirebilir. Semptomatik kolelitiyazis tanısı için radyolog olmayan doktorlar tarafından ultrasonografinin duyarlılık ve seçiciliğinin %90 olduğunu bildirilmektedir.

Böbrek yetmezliği veya idrar çıkışının olmadığında mesane doluluk durumu böbreklerin hidronefroz yönünden incelenmesi kolay bir şekilde yapılabilmektedir. Şüpheli obstrüktif hidronefroz nedeniyle karın ağrısı olan hastalarda yapılan birçok çalışma, yatakbaşı ultrasonografi ile renal incelemenin değerli olabileceğini bildirmektedir.

Bunların dışında birkaç çalışma; travma, malignite veya enfeksiyonun bir komplikasyonu olarak oluşabilen abdominal serbest havanın ultrasonografi kullanılarak tanımlanabileceğini göstermiştir.

Travmalı hastaların değerlendirilmesinde önemli bir yere sahiptir:

Çocuk acil servise getirilen kritik hastaların önemli bir kısmını travma sonrası getirilen çocuklar oluşturmaktadır. Daha önceki bölümlerde yer alan görüntüleme alanları kullanılarak birçok organ ve sistemde travmanın oluşturmuş olabileceği hasarlara dair önemli ipuçları elde edilebilir.

• Kanama varlığını yatak başında, hızlı bir şekilde değerlendirmek için yapılan FAST ilk kez Rozycki ve ark. tarafından tanımlanmıştır.
• Bu yöntem ile 4 alanda (hepatorenal, splenorenal, suprapubik ve substernal) sıvı varlığı araştırılır.
• Bu araştırmaya pnömotoraks açısından değerlendirmenin eklendiği teknik E-FAST (extended-FAST, genişletilmiş FAST) olarak adlandırılır.

Transfer ve sedasyon gerektirmemesi, hasta ile ilgili eş zamanlı bilgi vermesi ve tekrarlanabilir olması gibi özelliklerle kritik travma hastalarının ilk değerlendirmesinde çok avantajlı bir tekniktir.

Yumuşak doku, kas ve iskelet sistemin değerlendirilmesinde kullanılabilir:

Çocuk acil getirilen kritik hastaların yönetiminde yumuşak dokuların, kas iskelet sisteminin değerlendirilmesi büyük önem taşır.

Şokta getirilen bir hastada enfeksiyon kaynağı aranırken, yumuşak dokuda saptanan lezyonun selülit veya abse ayrımının yapılması yatak başında yapılan ultrasonografi ile yapılabilmektedir.

Yapılan bir çalışmada acil servislerde çalışan hekimlere verilen yarım saatlik eğitim sonrası, %97 sensitivitede abse tanısı konduğu gösterilmiştir. Selülit abse ayrımının sensitivite %98, spesifite ise %85 olarak bulunmuştur.

Travma ile getirilen bir hastadaki hematom, kırık veya çıkık tespitini de ultrasonografi ile yapmak olasıdır.Cartier ve ark.nın uzun kemik kırıkları ile ilgili derlemiş oldukları metaanalizde, yapılan çalışmalarda ultrasonografinin uzun kemik kırıklarının tanısında %64,7-100 duyarlılık, %79,2-100 seçiciliğe sahip olduğu bildirilmiştir.

Kırıkların tanısı gibi redüksiyon işlemlerinde de ultrasonografinin kullanımının değerli olduğu gösterilmiştir. Khan ve ark. yaptıkları çalışma ile çocuk acil hekimleri ve ortopedi hekimlerini karşılaştırmış, ultrasonografi eşliğinde yapılan redüksiyon işlemleri arasında fark olmadığını göstermiştir.

Yumuşak dokulara penetre olan yabancı cisimlerin yerlerinin belirlenmesinde ultrasonografiden yararlanılabilir. Yerinin belirlenmesi dışında, derinliği ve uzanımı belirlenmesi çıkarılma da yol gösterici olması nedeniyle ultrasonografi faydalı bir yöntemdir.

Girişimsel işlemlerde kullanılabilir:

Yatak başı ultrasonografi hastanın tanısı, izlemi kadar tedavide de çok büyük öneme sahiptir.

Hastaya uygulanan birçok girişimsel işlemde ultrasonografi kullanımı ile birlikte en değerli şey olan zaman konusunda büyük avantaj elde edilmekte, komplikasyonların önüne geçilmektedir.

Damar yolu erişimi her yaş grubu için kullanılan en yaygın invaziv işlemdir. Kritik çocuk hastalarda hipovolemi, ateş, çocuğun ajitasyonu gibi birçok nedene bağlı olarak zor olabilmektedir. Özellikle santral damar yolu erişimi için ultrasonografi kullanımı çok sık tercih edilen bir yöntem haline gelmiştir.

Ultrasonografi işlem öncesinde girişim yapılacak alanı değerlendirmek ve işaretlemek için kullanıldığı gibi işlemle eş zamanlı rehberlik yapması için de faydalanılabilir. Yapılmış çalışmalar santral ve periferik damar yolu erişimi sağlanırken ultrasonografi kullanımının başarıyı arttırdığını ve süreyi azalttığını göstermiştir.

Vinograd ve ark. yaptıkları çalışma ile ultrason rehberliğinde açılan damar yollarının daha düşük flebit oranlarına sahip olduğunu göstermiştir.

Ayrıca entübe edilen hastalarda endoktrakeal tüp yerinin doğruluğunu göstermek için kullanımı uygun, güvenilir bir yöntem olduğu yapılmış çalışmalar ile gösterilmiştir.

Torasentez, perikardiyosentez, parasentez, abse drenajı, lomber ponksiyon, nazogastrik sonda yerleşimi, idrar sondası yerleşimi, kemik içi erişim, sinir bloğu uygulanması gibi birçok alanda kullanımı ile ilgili çalışmalar giderek artmakta ve kullanımı yaygınlaşmaktadır.

KAYNAKLAR

1. Marin jR, Lewiss RE. American Academy of Pediatrics, committee on Pediatric Emer- gency Medicine; Society for Academic Emer- gency Medicine, Academy of Emergency Ultrasound; American college of Emergency Physicians, Pediatric Emergency Medicine committee; world Interactive Network Focused on critical Ultrasound. Point-of-care ul- trasonography by pediatric emergency medicine physicians. Pediatrics. 2015;135(4).
2. weyman AE. Physical principles of ultrasound. In: weyman AE, ed. Principles and Practice of Echocardiography. 2nd ed. Media, PA: williams & wilkins; 1994:3-28.
3. Rozycki GS, ochsner MG, Schmidt jA, Frankel HL, DavisTP, wang D, et al. A prospective study of surgeon-performed ultrasound as the primary adjuvant modality for injured patient assess- ment. j Trauma. 1995;39: 492-8.
4. Chartier LB, Bosco L, Lapointe-Shaw L, chenkin j. use of point-of-careultrasound in long bone fractures: a systematic review and meta-analysis. cjEM. 2017;19(2):131-42
5. Vinograd AM, Zorc jj, Dean Aj, et al. First-at- tempt success, longevity, and complication rates of ultrasoundguided peripheral intra- venous catheters in children. Pediatr Emerg care. 2018;34(6):376–80.
6. Tolu Kendir o , Yılmaz HL , Doğankoc S , Bilen S , Sarı Gokay S , Herguner M . Measuring the optic nerve sheath diameter by using ul- trasonography in diagnosis and follow-up of pseudo-tumor cerebri. A case report. journal of Emergency Medicine case Reports. 2019; 10(2):60-58.