Toksikolojik Aciller

PARASETAMOL İNTOKSİKASYONU

En sık karşılaşılan ilaç zehirlenmesi ve yönetimi

Parasetamol yüksek doz alımı sonrası ortaya çıkan intoksikasyon çocuk acil servislerde en sık karşılaşılan  intoksikasyonlardan biridir. Bu yazıda https://www.toxbase.org web sitesi kaynak alınarak parasetamol intoksikasyonlarındaki yönetim stratejilerinden bahsedilecektir.

  • 6 yaş ve üzeri çocuklar;

< 75 mg / kg  almışsa, ciddi toksisitenin ortaya çıkması olası değildir ve semptomların yokluğunda hastaneye sevk edilmeleri gerekmez. Ancak 2-3 gün içinde bu dozlarda tekrar alımlar olursa toksisite gelişebilir.

75- 150 mg / kg  almışsa, ciddi toksisitenin ortaya çıkması nadir de olsa bildirilmiştir. Hastaneye sevk edilmeleri önerilir.

  • 6 yaşından küçük çocuklar;

75- 150 mg/kg  almışsa, ciddi toksisitenin ortaya çıkması nadir de olsa bildirilmiştir. Hastaneye sevk edilmeleri önerilir.

Alım miktarından emin olunmayan her durumda kan düzeyi bakılması önerilir.

1 saat veya daha kısa bir süre içinde alınan parasetamol – Akut alımdan 8 saatten daha kısa bir süre sonra ortaya çıkıyorsa:

– 6 yaş ve üzeri çocuklar

SEVK ÖLÇÜTLERİ:

Aşağıdaki kriterlerden herhangi birini karşılayan tüm hastalar, değerlendirme için hastaneye sevk edilmelidir:

  • İntihar amaçlı parasetamol almış hastalar (bildirilen dozdan bağımsız olarak)
  • Semptomatik hastalar
  • Bir saat veya daha kısa bir süre içinde 75 mg/kg veya daha fazla parasetamol almış hastalar
  • Alım zamanının belirsiz olduğu ancak alınan dozun 75 mg/kg veya daha fazla olduğu hastalar
  • Çocuğun ne kadar ilaç aldığı konusunda belirsizlik varsa

YÖNETİM STRATEJİLERİ

I. MİDE YIKAMA : 

> 150 mg/kg alım öyküsü var ve ilk 1 saat içinde geldiyse  mide dekontaminasyonu tercih edilebilir (yararı belirsiz).

II. AKTİF KÖMÜR:

>  150 mg/kg  alındıktan sonraki 1-4 saat içinde başvurursa aktif kömür (doz: yetişkinler için 50 g; çocuklar için 1 g / kg vücut ağırlığı) uygulamasını düşün.

III.  ANTİDOT (NAC):

>  150 mg/kg  alım varsa ve  kan Parasetamol konsantrasyonunun elde edilmesi alım sonrası 8 saatten daha da fazla gecikecekse NAC tedavisine başlanmalıdır.

NAC uygulaması : 

Standart 21 saatlik rejim (<40 kg için )

İlk infüzyon: (3 mL=300 mg ampül )

150 mg/kg (40 mL’e tamamlanıp %5 dekstroz veya %0.9 NaCl ile dilüe edilerek ) 1 saat IV infüzyon

İkinci infüzyon: 50 mg/kg ( 320 mL’e tamamla 4 saat IV)

Üçüncü infüzyon: 100 mg/kg (320 mL’ye tamamlanıp 16 saat IV)

Standart 21 saatlik rejim (>40 kg için )

İlk infüzyon: (3 ml=300 mg ampül )

150 mg/kg naksimum 16.5 gr (200 mL’e tamamlanıp %5 dekstroz veya %0.9 NaCl ile dilüe edilerek ) 1 saat IV infüzyon

İkinci infüzyon: 50 mg/kg ( 500 mL’ye tamamla 4 saat IV)

Üçüncü infüzyon: 100 mg/kg (1000 mL’ye tamamlanıp 16 saat IV)

 

Antidotun,  kan parasetamol konsantrasyonu olmadan başlanma endikasyonu yoktur, ancak sonucun alımdan sonraki ilk 8 saat içinde elde edilmesi ve harekete geçilmesi gerekir.

Resim . 1. Tek doz Yüksek Dozda Akut Parasetamol Yönetim Nomogramı 

MAKSİMUM KORUMA SAĞLAMAK İÇİN TEDAVİYE 8 SAAT İÇİNDE BAŞLANMALIDIR..

 

Alımdan sonraki 4. saate kadar bekleyin. Ardından, tüm hastalardan plazma parasetamol konsantrasyonunun ölçümü için venöz kan örneği alın. Ek olarak, tam kan sayımı, elektrolitler, Böbrek fonksiyon testleri, bikarbonat, Karaciğer fonksiyon testleri, INR ölçün.

Aşağıdaki toksik hasar grafiğinden plazma parasetamol konsantrasyonu/süresinden karaciğer hasarı riskini değerlendirin.

Hastanın akut karaciğer hasarını düşündüren biyokimyasal testleri varsa (örneğin, normalin üst sınırının üstünde ALT), plazma parasetamol konsantrasyonu nomogramdaki risk çizgisinin altında olsa bile NAC kullanımını düşünün. Ciddi zehirlenme vakalarında ALT hızla yükselir ve hastaneye ilk başvuruda genellikle anormaldir. Yükselmiş bir ALT, aşırı dozun öyküde belirtilenden daha erken alındığını da gösterebilir.

Kronik olarak yükselmiş ALT’si olan hastalar (örn. Kronik karaciğer hastalığı), ALT ve INR önceden belgelenen değerlerden önemli ölçüde değişmediyse asetilsistein tedavisi gerektirmeyebilir.

IV. İLERİ UZAKLAŞTIRMA :

Hemodiyaliz:

Bir hastada koma ve yüksek kan laktat konsantrasyonları ile ilişkili çok yüksek parasetamol konsantrasyonları (700 mg/L’den fazla) varsa, NAC’e  ek olarak hemodiyaliz endike olabilir.

Hemodiyaliz hastaları için NAC dozu iki katına çıkarılmalıdır. 

Hasta karaciğer toksisitesi riski altında değilse (yani parasetamol konsantrasyonu tedavi çizgisinin altındaysa; INR ve ALT normalse ve hasta asemptomatikse) NAC endike değildir. Asetilsistein başlanmışsa, daha sonra kesilebilir. Normal serum kreatinine sahip hastalar taburcu edilebilir.

1 saat veya daha kısa bir süre içinde alınan parasetamol – akut alımdan 8-24 saatten sonra başvuruyorsa:

Aşağıdaki kriterlerden herhangi birini karşılayan tüm hastalar,değerlendirme için hastaneye sevk edilmelidir:

Sevk ölçütleri;

  • Kendi kendine zarar verme amacı ile (özkıyım) parasetamol almış hastalar (bildirilen doza bakılmaksızın)
  • Semptomatik hastalar
  • Bir saat veya daha kısa bir süre içinde 75 mg / kg veya daha fazla parasetamol tüketen hastalar
  • Aım süresinin belirsiz olduğu ancak alınan dozun 75 mg / kg veya daha fazla olduğu hastalar

Plazma parasetamol konsantrasyonunun acil ölçümü için tüm hastalardan kan alınmalı (mümkünse NAC uygulanmadan önce)

Eğer alım >200 mg/kg ( akut alım) ve kan düzeyi bakılamayan bir merkez ise hemen NAC ver (doz için hesaplamaya bak)

Eğer <150 mg/kg kan düzeyi bekle , nomograma göre karar ver.

NAC ile tedavi gerektiren parasetamol konsantrasyonu, laboratuarlar arasında değişen parasetamol değerinin tespit sınırına yakın olabilir. Testin tespit sınırı tedavi eşiğinden yüksekse, hasta NAC ile tedavi edilmelidir.

Hastanın akut karaciğer hasarını düşündüren biyokimyasal testleri varsa (örn. ALT normalin üst sınırının üzerinde), plazma parasetamol konsantrasyonu nomogramdaki risk çizgisinin altında olsa bile NAC kullanımını düşünün (şiddetli zehirlenme vakalarında ALT hızla yükselir. ve genellikle hastaneye ilk başvuruda anormaldir). Yükselmiş bir ALT, aşırı dozun geçmişte öyküde belirtilenden daha erken alındığını da gösterebilir.

Klinik Özellikler

  • Son derece yaygın: mide bulantısı ve kusma.
  • Çok nadiren: Aşırı yüksek plazma parasetamol konsantrasyonlarına sahip hastalarda koma ve ciddi metabolik asidoz.
  • Şiddetli vakalarda (12-36 saat) sonraki özellikler: karın ağrısı.
  • 2-3 gün sonra: sağ subkostal ağrı ve hassasiyet, mide bulantısı, kusma, sarılık, akut böbrek hasarı ve hepatik ensefalopati ile birlikte hepatik nekrozun özellikleri.
  • Anormal KCFT’ler, asidoz, hipoglisemi, yüksek kreatinin.
  • İlk 24 saatten sonra bel ağrısı, hematüri ve proteinüri, böbrek yetmezliğinin başladığını düşündürür.
  • Pıhtılaşma anormallikleri, ameliyat ve diş çekimi gibi işlemlerden kaynaklanan kanama riskini artırır.1 saat veya daha kısa bir süre içinde alınan parasetamol – akut alımdan sonraki 24. saatten sonra başvuruyorsa: Aşağıdaki kriterlerden herhangi birini karşılayan tüm hastalar,değerlendirme için hastaneye sevk edilmelidir:

    Sevk ölçütleri ;

  • Kendi kendine zarar verme amacı ile (özkıyım) parasetamol almış hastalar (bildirilen doza bakılmaksızın)
  • Semptomatik hastalar
  • Bir saat veya daha kısa bir süre içinde 75 mg / kg veya daha fazla parasetamol tüketen hastalar
  • Aım süresinin belirsiz olduğu ancak yutulan dozun 75 mg / kg veya daha fazla olduğu hastalar

Hastada belirgin sarılık veya karaciğer hassasiyeti varsa NAC ile tedavi edin. Aksi takdirde tedaviye başlamadan önce kan testlerinin sonuçlarını bekleyin. Kan testleri yapılmadan önce NAC ile tedavi etmenin fayda sağladığına veya aşırı dozdan 24 saat sonra başvuran hastalarda kan sonuçlarını beklerken tedaviyi kısa bir süre geciktirmenin prognozu kötüleştirdiğine dair hiçbir kanıt yoktur.

Plazma parasetamol konsantrasyonunu (mümkünse NAC uygulanmadan önce), BFT,KCFT, elektrolitler,  bikarbonat,  glikoz, tam kan sayımı ve INR  istenmelidir

Aşağıdaki durumlarda NAC ile tedavi edin:

  • ALT normalin üst sınırının üstünde

VEYA

  • INR 1,3’ten büyükse (başka bir neden, örneğin varfarin yoksa)

VEYA

  • Tespit edilebilir parasetamol konsantrasyonu varsa

 

Hasta karaciğer toksisitesi riski altında değilse (yani parasetamol konsantrasyonu saptanamıyorsa; INR ve ALT normalse ve hasta asemptomatikse) bir antidotla tedavi endike değildir. Asetilsistein başlanmışsa, daha sonra kesilebilir.

 

Taburcu edilen hastalara tavsiyeler:

  • Tüm hastalardan kusma, karın ağrısı veya sarılık geliştirmeleri halinde hastaneye dönmeleri istenmelidir.
  • Asetilsistein tedavisi kriterlerini karşılamayan, ancak başlangıç parasetamol konsantrasyonu 20 mg / L’nin üzerinde olan hastalara, sonraki 12 saat boyunca parasetamolden kaçınmaları önerilmelidir.
  • Asetilsistein ile tedaviyi takiben karaciğer fonksiyonu normal olan hastalar, terapötik parasetamole yeniden başlayabilir.
  • Asetilsistein tedavisi yukarıda verilen öneriye göre durdurulduğunda, ancak hastanın karaciğer fonksiyonunda devam eden anormalliği varsa, hastanın 2 hafta içinde normal karaciğer fonksiyonuna sahip olması beklenir ve bu nedenle bu 2 haftalık süre boyunca parasetamolden kaçınması tavsiye edilmelidir. .

 

 

Kaynak: 

https://www.toxbase.org

 

Prof. Dr. E. Ulaş SAZ

Doğduğu yeri de sayarsak şu ana kadar toplamda 5 liman şehrinde yaşamıştır. Tarih boyunca deniz ile ilgili söylenen herşeye katıldığı için deniz’siz yaşayamayanlardan. Halk arasında ‘Çapa Tıp’ diye bilinen İstanbul Tıp Fakültesi mezunudur. Ülkenin batısında (EGE) pediatriyi, vahşi batıda (Teksas ) ise pediatrik acili öğrenmiştir. Houston ‘mecburisi’ sonrası Ege’de ‘Türk usülü’ bir pediatrik acil kültürü yaratmaya çalışmıştır. Pediatrik acil sosyal medya hesapları ve platformun kurucuları arasındadır. Acil’in dinamik yapısı, multidisipliner/sosyal iletişim özellikleri, çeşitliliği ve sağladığı manevi haz onu etkilemiştir. Hem sahada çalışıp hem de iyi bir mentor olmaya çalışmaktadır. Vizitlerin, hasta yönetiminin, muhabbetin, kongrelerin, canlı yayınların, maçların ve kısacası herşeyin interaktifini sever. Tek başına konuşmayı sevmediği ‘katılımcı konuşmaları’ sevdiği bilinir. Bilginin paylaştıkça çoğalacağına inancı tamdır. Fikirlerini ürüne dönüştürme amaçlı arkadaşları ile teknoparkta bir de şirket kurmuştur. Şirket, Steve Jobs ofisi örnek alınarak dizayn edilmiştir.

İlgili Makaleler

Bir cevap yazın

Göz Atın
Kapalı
Başa dön tuşu