ÇOCUKLUKLARDA AKUT OTİTİS MEDİA

EPİDEMİYOLOJİ

Akut otitis media (AOM) tüm dünyada çocuklarda en sık görülen enfeksiyonlardan biridir. En sık viral üst solunum yolu enfeksiyonunu takiben nazofarenkste bulunan patojen bakterilerin östaki borusu aracılığıyla orta kulağa taşınması sonucu görülür. Her yıl dünyada 700 milyondan fazla AOM vakası tanı alır ve bunların çoğu 5 yaş altı çocuklardan oluşur. Tüm çocukların %62’si 1 yaşına, %80’i ise 2 yaşına kadar en az bir kez AOM geçirmektedir. Her yaşta görülebilmekle beraber özellikle 6-24 ay arası en sık görüldüğü dönemdir (1-2).

RİSK FAKTÖRLERİ

• 6-24 ay
• Erkek cinsiyet
• Yarık damak ve diğer baş ve yüz bölgesi anomalileri
• Aile öyküsü (otit geçiren ebeveyn öyküsü)
• Biberonla beslenme
• Adenoid hipertrofisi
• Allerjik rinit
• İmmün yetmezlik
• Down Sendromu
• Kalabalık ortam, kreş öyküsü
• Sigara maruziyeti
• Aşısız çocuk

AOM için anne sütü ve aşılanma en önemli koruyucu faktörlerdir.

ETKENLER

• Virüsler tek başına AOM’da %20 etken olarak görülebilir.
• Çoğunlukla viral etkenler bakteriyel ko-enfeksiyon şeklinde görülür.
• AOM’da en sık görülen bakteriyel etkenler Streptococcus pneumoniae (%40-50), Haemophilus influenzae (%30-40) ve Moraxella catarrhalis (%10-15)’dir. Daha az sıklıkla Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus ve Pseudomonas aureginosa da görülebilmektedir.
• Tekrarlayan ve persistant AOM’de penisilin dirençli pnömokoklar düşünülmelidir (3).

Penisiline dirençli pnömokoklar için Risk Faktörleri

1. Penisiline duyarlı olmayan pneumoniae oranlarının yüksek (≥%10) olduğu bir bölgede yaşamak
2. <2 yaş
3. Kreş
4. Başvurudan önceki 30 gün içinde antibiyotik tedavisi
5. Son beş gün içinde hastaneye yatış
6. Konjuge pnömokok aşısı ile aşılanmamış veya yetersiz aşılanmış olmak

SEMPTOM ve BULGULAR

• Ateş, kulak ağrısı, küçük bebeklerde kulak çekiştirme ve ailenin AOM şüphesi başlıca klinik yakınmalardır.
• Bunlar dışında kulak akıntısı, kulak çınlaması, huzursuzluk, burun tıkanıklığı, öksürük, kusma, ishal gibi yakınmalar da görülebilir (4).

Fizik muayenede pnömatik otoskopi kullanımı ile timpan membranın şekli, rengi, saydamlığı ve hareketi değerlendirilir.

Patolojik AOM düşündürecek bulgular, Timpanik zarda bombeleşme, matlaşma, hiperemi, havalanma kaybı, efüzyon görünümü, hava sıvı seviyesi görünümü saptanabilir (4).

TANI

• Tanı için fizik muayene dışında timpanometri timpan membranı değerlendirmek üzere kullanılabilir.
• Timpanosentez tedaviye yanıtsız ve efüzyonu devam eden veya immün yetmezlikli olgularda planlanabilir.

Klinik ipucu:

1. Pneumoniae: Daha yoğun klinik şiddet, ateş, mastoidit vb komplikasyon ile ilişkili, unilateral veya bilateral görülebilir
2. İnfluenzae (tiplendirilemeyen): Sıklıkla bilateral ve eşlik eden konjonktivit görülebilir. Pnömokoka göre daha az klinik şiddetle ilişkilidir. Rekürrens ya da kronikleşme riski taşır.
3. Moraxella catarhalis: Pnömokoka göre daha az klinik şiddetle ilişkilidir.
4. Streptococcus pyogenes: Süpüratif AOM’de düşünülmelidir.
5. Pseudomonas aureginosa: Kronik süpüratif AOM’de akla gelmelidir.

TEDAVİ

• Altı aylıktan küçük tüm AOM olan bebekler antibiyotikle tedavi edilir.
• İki ay altındaki bebeklerde AOM düşünüldüğünde bakteriyemi açısından ek inceleme gerekebilir.

Şiddetli semptomlar: >39°C ateş, orta-şiddetli kulak ağrısı, 48 saatten uzun süren kulak ağrısı, toksik görünen çocuk, gözlem yapılabileceğinin kesin olmaması.

*48-72 saat içerisinde düzelme yoksa ya da kötüleşiyorsa antibiyotik başlanır.

Tedavi Seçenekleri

Amoksisilin direnci için risk faktörleri:

• Son 30 gün içerisinde beta-laktam antibiyotik kullanmış olmak
• Pürülan konjonktivit (Tiplendirilemeyen influenzae’ya bağlı)
• Amoksisiline yanıtsız tekrarlayan AOM

1. Tercih (Amoksisilin direnci riski düşük): Amoksisilin 90 mg/kg/gün po, 2-3 dozda
2. Tercih (Amoksisilin direnci riski yüksek): Amoksisilin 90 mg/kg/gün, klavunat 6.4 mg/kg/gün po, 2-3 dozda

Penisilin alerjisi durumunda;

Alınan dozdan sonra ilk 1 saat içerisinde başlayan erken IgE aracılı reaksiyonda (ürtiker, anafilaksi, anjioödem, bronkospazm) ya da penisiline karşı ciddi reaksiyon geçiren hastalarda (Steven-Johnson Sendromu, Toksik Epidermal Nekrolizis, hemolitik anemi vb.);

1. Azitromisin (10 mg/kg/gün tek doz 1.gün, 5 mg/kg/gün tek doz 2-5.günler, maksimum doz 500 mg/gün po)
2. Klaritromisin (15 mg/kg/gün 2 dozda, maksimum 1 gr/gün po
3. Klindamisin (30-40 mg/kg/gün 3 dozda po, maksimum 1,8 gr/gün)

Penisilin birden fazla doz sonrası gelişen gecikmiş tip reaksiyonda sefdinir, sefpodoksim, sefuroksim ve seftriakson kullanılabilinir (4, 5).

Semptomatik Tedavi

• Ağrı kontrolü için asetaminofen ya da ibuprofen kullanılabilir.
• Topikal prokain ya da lidokain >2 yaş, kulak zarı perfore olmayan çocuklarda kullanılabilir.
• Dış kulak yoluna herhangi bir ek madde (süt, zeytinyağı, bitkisel ürün vb) damlatılmamalıdır.

KAYNAKLAR

1. Kara, A., Çiftçi, E., & Tezer, H. (Eds.). (2022). Otitis Media. Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları ve Bağışıklama Derneği.
2. Mementoğlu, B., Mementoğlu, M. E., & Hatipoğlu, N. (2022). Otit Epidemiyolojisi. İçinde A. Kara, E. Çiftçi & H. Tezer (Eds.), Otitis Media (13-19). Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları ve Bağışıklama Derneği.
3. Sancak, B. (2022). Akut Bakteriyel Otitis Media Etkenleri. İçinde A. Kara, E. Çiftçi & H. Tezer (Eds.), Otitis Media (19-39). Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları ve Bağışıklama Derneği.
4. Ünal, N. A., & Tezer, H. (2022). Çocuklarda Otitis Media. İçinde A. Kara, E. Çiftçi & H. Tezer (Eds.), Otitis Media (53-71). Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları ve Bağışıklama Derneği.
5. Lieberthal, A. S., Carroll, A. E., Chonmaitree, T., Ganiats, T. G., Hoberman, A., Jackson, M. A., … & Tunkel, D. E. (2013). The diagnosis and management of acute otitis media.Pediatrics, 131(3), e964-e999.