Toksikolojik Aciller

AKREP SOKMASI VE YÖNETİM STRATEJİLERİ

Akrep Sokması ve tedavi yaklaşımı

Akrep sokması endemik olarak yaşadığı bölgelerde önemli bir sağlık sorunudur. Ülkemiz de zehirli akrep türleri için endemik bölgeler arasındadır. Özellikle Güneydoğu ve Doğu Anadolu bölgesinde bulunan Androctonus Crassicauda (Kara akrep), Leiurus quinquestratus (Sarı akrep); Ege bölgesi ve Orta Anadolu bölgesinde görülen ve Mezobuthus eupeus türleri ülkemizde görülen envenomasyonların büyük bir kısmından sorumludur (Resim 1). Envenomasyonun şiddeti akrebin türü, kurbanın vücut ağırlığı, sağlık durumu, sağlık kurumuna uzaklık gibi birçok sebebe bağlıdır. Tüm envenomasyonlarda olduğu gibi çocuklar vücut kitle endeksi düşük olduğu için erişkinlere kıyasla daha şiddetli envenomasyona maruz kalırlar.

Resim 1A: Leiurus quinquestratus (Sarı akrep) by Ester Inbar, available from https://commons.wikimedia.org/wiki/User:ST

Resim 1B. File:A Mesobuthus gibbosus feeding on Euscorpius avcii – ZooKeys-219-063-g010.jpeg. (2020, September 12). Wikimedia Commons, the free media repository. Retrieved 10:58, July 5, 2021 from https://commons.wikimedia.org/w/index.php?title=File:A_Mesobuthus_gibbosus_feeding_on_Euscorpius_avcii_-_ZooKeys-219-063-g010.jpeg&oldid=456762221.

Patofizyoloji ve klinik bulgular

Venom özellikle sodyum, potasyum ve kalsiyum kanalları üzerinde etki gösterir. Venomun ağır klinik bulgulardan sorumlu olan en önemli kısmı α – toksindir. Sempatik ve parasempatik aktivasyon ile katekolamin düzeyi, nöropetpit – Y, ve endotelin – 1 düzeylerindeki artış envenomasyon sırasında görülen sistemik bugluların en önemli sebepleridir. Hastaların büyük bir kısmında ağrı, ödem, kızarıklık gibi lokal bulgular görülse de akrep sokmasında diğer böcek sokmalarının aksine belirgin bir iz görülmeyebilir. İğne girişinin olduğu yerde temas ile parestezinin artması (Tap test) akrep sokması açısından yol göstericidir.

Hipersalivasyon, bronkore, miyozis, kusma, erkekte priyapizm gibi parasempatik bulgular erken safhada görülür ve en geç 24 saat içinde kaybolurken; taşikardi, hipertansiyon, periferik soğukluk, sistemik vasküler direnç artışı gibi sempatik sistem bulguları daha geç ortaya çıkar fakat daha dirençli olur. Hastalar başvuru anında sıklıkla ajite görünümde olurlar. Ajitasyonun sempatik sinir sistem etkisi ve doku hipoksisinin ilk bulgusu olarak bir akut bilinç değişikliği olduğu unutulmamalıdır. Kraniyal siniri tutulumu, kas spazmı, fasikülasyon gibi nörolojik bulgular ise Orta Doğu’daki türlerde daha az rastlanmaktadır. Kolinerjik etki ile kusma, ishal, karın ağrısı ve bazı olgularda akut pankreatit tabloya eşlik edebilir. Hipotansiyon ilk zamanlarda kolinerjik etkiye bağlı vazodilatasyondan kaynaklandığı için tedavide öncelik sıvı resusitasyonudur. Ağır olgularda katekolaminlerin direkt etkisi, sitokin salınımı ve endoteliyal hasara bağlı koroner perfüzyonun bozulması ve iskemik miyokardit ve pulmoner ödem gelişmektedir. Ölüm genellikle miyokard disfonksiyonu ve pulmoner ödeme bağlı olarak gelişir. Akrep sokmasında görülen klinik bulgular tablo 1’de özetlenmiştir.

Tablo 1. Akrep sokmasında görülen klinik bulgular

Parasempatik sistem etkileri Sempatik sistem etkileri Kardiyovasküler etkiler Nöromuskuler etkiler
·  Kusma

·  Diyaforesis

·  Salivasyon

·  Lakrimasyon

·  Bronşiyal sekresyon artışı

·Bronkokonstriksiyon

.  Bradikardi

·  Vazodilatasyon

·  Priapizm

· Hipertansiyon

· Taşikardi

·Vazokonstriksiyon

· Miyokardit

· Midriyazis

· Ajitasyon, irritabilite

· Konvülziyon

· Atriyal taşikardiler

· Ventriküler ektopi

· Dal blokları

· T dalga değişklikleri

· Miyokardiyal depresyon ve Pulmoner ödem

· Okülamatör anormallikler

· Görme bozukluğu

·Nöromuskuler koordinasyon bozukluğu

· Kas spazmları

· Paralizi

Tanı

Akrep sokmasına bağlı envenomasyonun spesifik bir tanı yöntemi yoktur. Alınması gereken laboratuvar tetkikleri ortaya çıkabilecek klinik bulgular gözetilerek planlanmalıdır. Yapılan çalışmalarda lökositoz, hiperglisemi ve troponin yüksekliği hastalık ciddiyeti ile pozitif korelasyon gösterirken ejeksiyon fraksiyonu ile negatif korelasyon gösterdiği ortaya koyulmuştur. Akrep envenomasyonu şüphesi olan olgularda alınması gerekli laboratuvar tetkikleri Tablo 2’de özetlenmiştir.

Tablo 2. Akrep envenomasyon şüphesinde alınması gereken tetkikler

Envenomasyonda görülebilecek durumlar Tetkik
Lökositoz, nötrofili, trombositoz, trombositopeni* Tam kan sayımı
Koagülasyon bozukluğu* PT, aPTT, INR
Hiperglisemi Kan glikozu
Perfüzyon bozukluğu Karaciğer fonksiyon testleri, LDH
Perfüzyon bozukluğu Böbrek fonksiyon testler ve elektrolitler
Akut pankreatit Amilaz, lipaz
Pulmoner ödem Akciğer filmi
Kalp yetmezliği, miyokardit EKG, troponin, BNP ve Ekokardiyografi

*Koagülasyon bozukluğu ve trombositopeni daha çok İran’da görülen Hemiscorpius lepturus’a bağlı envenomasyonarda görülür.

Tedavi

Akrep sokmasına bağlı envenomasyonlarda tedavi hastalık ciddiyetine göre planlanmalıdır. Lokal bulgular ve ağrı için asetominofen ve ibuprofen ilk planda yeterli olurken şiddetli ağrı durumunda lokal anestezikler gerekebilir. Epinefrin içeren anesteziklerden mutlaka uzak durulmalıdır. Tetanoz proflaksisi hastanın yaşı ve aşılanma durumuna göre mutlaka uygulanmalıdır.

Ülkemizde anti-venom A. Crassicauda türünden anaflaksi riski daha düşük olan saflaştırılmış IgG ya da F(ab’) yöntemi kullanılarak üretilmektedir.  Ayrıca dolaşımda epinefrin yükü fazla olması nedeni ile anaflaksi riski düşüktür. Bu nedenle öncesinde premedikasyon ve test yapılmasına gerek yoktur. Mutlaka olası anaflaksi açısından hazırlık yapılmalıdır. Anti-venom tedavisi yaş ve kilodan bağımsız olarak 1 ampül 50 ml serum fizyolojik içerisinde 30 dakikada intravenöz infüzyonu şeklinde verilmelidir.

Başvuru anında hipertansiyon, taşikardi, sistemik vasküler direnç artışına bağlı periferik soğukluğu olan olgularda prazasin ya da ikinci alternatif olarak doksazosin per oral olarak uygulanmalıdır. İlk dozdan sonra periferik vazodiltasyona bağlı ortostotik hipotansiyon gelişebileceği unutulmamalıdır. Hastalarda periferik damarların görülmesi, periferin ısınmsı, taşikardi ve hipertansiyonun düzelmesi gibi iyileşme bulguları görüldüğü taktirde doz tekrarına gerek yoktur. Gerekli olgularda doz 3 saat ara ile 2 doz daha devam edilebilir.

Kardiyopulmoner yetmezlik olan olgularda öncelik oksijenizasyonun arttırılmasıdır. Oksijen tüketimin azaltmak için hastalarda sedasyon gerekli olabilir. Sıvı resusitasyonuna dirençli olan olgularda dobutamin ilk tercih olarak başlanabilir. Dolaşımda katekolamin yükü fazla olması nedeni ile dopamin, epinefrin ve norepinefrin gibi ilaçlardan ilk aşamada uzak durulmalıdır. Bu olgularda koroner vazospazm miyokard disfonksiyonunda kilit rol oynadığı düşünüldüğünde nitrogliserin gibi koroner dilatasyon etkisi de bulunan bir vazodilatör sistolik basınç korunacak şekilde tedaviye eklenmesi önerilmektedir. Güncel derecelendirme ve tedavi yaklaşımı tablo 3 ve 4’de verilmiştir.

Tablo 3. Akrep sokmasına  bağlı envenomasyonda derecelendirme

Derece Klinik etki Tedavi
1 ·         Sadece lokal etkiler ·         Analjezi, lokal anestezi
2 ·         Otonomik eksitasyon

·         Ajitasyon ve anksiyete

·         Antivenom, Prazosin

·         Oral benzodiyazepinler

3 ·         Pulmoner ödem

 

·         Hipotansiyon ve kardiyojenik şok

·         Ciddi nöromüsküler eksitasyon

·         ÇYBU yatışı, non-invaziv ya da invaziv solunum desteği, antivenom, vazodilatörler (Prazosin ve bazı olgularda nitrogliserin)

·         Antivenom, dobutamin infüzyonu

·         Antivenom, benzodiyazepin infüzyonu

4 ·         Çoklu organ yetmezliği; konvülziyon, koma ve hipotansiyona ikincil uç organ hasarı ·         Destek tedavisi, mekanik ventilasyon, inotrop desteği, sedasyon

 

Tablo 4. Akrep sokmasına bağlı envenomasyonda tedavi uygulamaları

Klinik Durum Tedavi Klinik etki Önerilen doz Dikkat edilecek durumlar
Ağrı Asetominofen

İbuprofen

Lokal anestezikler

Ağrının azaltılması Pediatrik uygun doz aralığı Epinefrin içeren preparatlardan uzak durulmalı
Sistemik bulgu varlığı Antivenom Toksinin bağlanması 1 ampül 50 ml serum fizyolojik içerisinde 30 dakikada IV infüzyon Anaflaksi açısından hazırlık yapılmalı.
Sempatik aktivasyon

Hipertansiyon, taşikardi ve periferik soğukluk

 

Prazosin ya da Doksazosin Periferik damar direncinin azalması ve damarların görünür hale gelmesi, periferik ısınma, Hipertansiyon ve taşikardinin gerilemesi Prazosin: Çocuklarda 0,25 mg, erişkinlerde 0,5 mg oral olarak 3 saat ara ile tekrarlanabilir.

Doksazosin:0,05mg/kg oral yolda 3 saat ara ile tekrarlanabilir.

İlk doz etkisi nedeni ile iyileşme bulguları çıkana kadar ortostatik hipotansiyon gelişebileceği için yatırılmalı.
Kardiyojenik şoka bağlı hipotansiyon Dobutamin ya da diğer inotroplar Kardiyak inotropi ve sistemik vasküler direncin azalması 5-15 µg/kg/saat IV infüzyon şeklinde titrasyon Dopamin son ürünü norepinefrin olduğu için ilk tercih olmamalıdır.
Pulmoner ödem Nitrogliserin Ön yük ve ard yükün artero ve venodilatör etki ile düşürülmesi ve koroner vazodilatasyon 1-4 µg/kg/saat hızda IV infüzyon başlanarak titre edilmelidir. Sistolik arteriyel basınç>90 mmHg olması hedeflenmelidir.
Sedasyon Benzodiyazepinler Oksijen tüketiminin azaltılması Midazolam 0,05-0,1 mg/kg IV yavaş puşe olarak verilebilir. Gerekli durumda 0,1 mg/kg/saat hızda IV infüzyon başlanarak titre edilir Solunum bulguları yakın takip edilmelidir.
Konvülziyon Benzodiazepinler Konvülziyon aktivitesinin kontrol altına alınması Midazolam 0,1-0,2 mg/kg IV yavaş puşe olarak verilebilir Anti-aritmik etkisi nedeni ile fenitoin tercih edilmemelidir.

 

KAYNAKLAR:

  1. Chippaux JP, Goyffon M. Epidemiology of scorpionism: a global appraisal. Acta tropica 2008; 107;(2):71-9.
  2. Adiguzel S, Ozkan O, Inceoglu B. Epidemiological and clinical characteristics of scorpionism in children in Sanliurfa, Turkey. Toxicon : official journal of the International Society on Toxinology 2007; 49;(6):875-80.
  3.  Isbister GK, Bawaskar HS. Scorpion envenomation. The New England journal of medicine 2014; 371;(5):457-63

Doç. Dr. Aykut Çağlar

2004 yılında İstanbul Tıp Fakültesi'nden mezun oldu. Pediatri uzmanlığını Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma hastanesinde yaparken son yılında çocuk yoğun bakım eğitimi için İstanbul Tıp Fakültesi Çocuk Yoğun Bakım'da rotasyonu yaptı ve Şanlıurfa Çocuk hastanesinde pediatri uzmanı olarak çocuk yoğun bakım sürecini devam ettirdi. Bu sürede aydınlanma yaşayarak yandal eğitimi için Dokuz Eylül Üniversitesi Çocuk Acil'e geçiş yaptı. Behçet Uz çocuk hastanesi ve ardından son yerine yerleşti ve Adnan Menderes Üniversitesi Çocuk Acil Bilim Dalını kurdu. Gezmeyi, mangal ve kamp yapmayı çok sever. SCUBA diving 2 yıldız bröve sahibidir.

İlgili Makaleler

Bir cevap yazın

Göz Atın
Kapalı
Başa dön tuşu