ÇOCUKLARDA DEMİR İNTOKSİKASYONU VE ACİL YÖNETİMİ

Akut demir zehirlenmesi en sık 5 yaş altındaki çocuklarda kaza ile alınması sonucu görülür. Ergen ve erişkinlerde ise öz kıyım amacıyla veya demir içeren vitaminlerin kullanımı sırasında doz aşımına bağlı olarak ortaya çıkabilir. Hem kazara hem de öz kıyım amaçlı demir alımlarına bağlı ölümler hala meydana gelmekte olup halen önemli bir halk sağlığı sorunudur.

Çoğu ciddi zehirlenme genellikle yüksek elementer demir içeren gebelik dönemi için hazırlanmış ilaçlar ile oluşur. Tablet formlar genelikle şeker kaplı ve renkli olması nedeniyle küçük çocuklarda kazara alımlara neden olabilecek şekilde cazip görünümdedir.

Toksik demir dozu, maruz kalma yolu ve demir formülasyonu ile belirlenir:

• Oral demir preparatları en yaygın olarak demir tuzları şeklinde bulunur.
• Her preparattaki elementer demir miktarı içeriğindeki tuz formuna bağlı olarak değişir.
• Demir glukonat % 12, demir sülfat % 20 elementer demir, demir fumarat % 33 elementar demir içerir. Örnek olarak, her biri 325 mg demir sülfat içeren 10 tablet alan 15 kg’lık bir çocuk, yaklaşık 43 mg/kg elementer demir almıştır.

Bunu yanında preparatın uzun salınımlı veya enterik kaplı olması da serum demir seviyelerini yorumlarken önemli bir husustur. Enterik kaplı ilaçların emilimi gecikeceğinden serum seviyesinin yükselmesi 8 saati bulabilir.

Oral ve IV demirin minimum toksik dozu ve öldürücü dozları kesin olarak belirlenmemiştir. Çeşitli dozlarda aşağıdaki semptomlar ve toksisiteler bildirilmiştir:

• < 20 mg/kg elementer demir alan hastalar genellikle asemptomatiktir.
• 20 – 40 mg/kg elementer demir alımı, ciddi toksisite için düşük bir potansiyele sahiptir.
• 40 – 60 mg/kg elementer demir alan az sayıda hasta semptomatiktir
• > 60 mg/ kg üzerinde elementer demir alan hastalarda ise ciddi zehirlenme bulguları görülebilir.

IV demir preparatlarının oral preparatlardan daha düşük toksisite olasılığına sahip olduğu görülmektedir.

Oral alım sonrası demir toksisitesinin belirtileri tipik olarak beş fazda tanımlanır.

1. Gastrointestinal faz (ilk 30 dakika – 6 saat):

• • Bu fazın klinik belirtileri, gastrointestinal (GI) mukozanın doğrudan yaralanmasının sonucudur. 
  • Belirti ve semptomlar; karın ağrısı, kusma, ishal, hematemez, melena, uyuşukluk, dehidratasyon ve metabolik asidoz içerebilir. 
  • Hafif – orta derecede demir toksisitesi olan çoğu hasta bu fazın ötesine geçmez ve semptomları 4-6 saat içinde düzelebilir.
  • Varsayılan bir demir alımından sonraki 6 saat içinde herhangi bir GI semptom gelişmezse, demir toksisitesinin meydana gelmesi olası değildir.
  • Enterik kaplı demir tabletlerin yutulması “altı saat kuralının” bir istisnasıdır.

2. Gizli faz (6 – 24 saat):

• • Gizli faz (bazen “göreceli stabilite” veya “hareketsiz” faz olarak da adlandırılır ve belirgin bir iyileşme dönemidir.
  • GIS belirtileri düzelen hastalar iyi gözlenmeli ve gerçekten iyileştiğini ya da bir sonraki kötüleşme dönemine girdiğini anlamak için tekrar tekrar değerlendirilmelidir.
  • Dikkatli değerlendirmede zayıf perfüzyon, hiperventilasyon (metabolik asidoza sekonder) ve oligüri (hipovolemiye sekonder) ortaya çıkarabilir.
  • Şiddetli demir zehirlenmesi olan hastalarda bu evre geçici olabilir veya hiç görülmeyebilir.

3. Şok ve metabolik asidoz (6 – 72 saat):

• • Kardiyovasküler toksisite şok, solukluk, taşikardi ve/veya hipotansiyon olarak kendini gösterir. 
  • Demir, bir proteaz inhibitörü olduğundan protrombin üzerindeki etkisi nedeniyle koagülopati (karaciğer işlev bozukluğundan önce gelir) gelişebilir. 
  • Şok ve metabolik asidoz fazında multisistem organ yetmezliği gelişebilir.
  • Bağırsak perforasyonu gelişebilir.
  • “Akut akciğer hasarı” veya “akut solunum sıkıntısı sendromu” bu fazın ayırt edici bir özelliğidir.
  • Bu evrede renal ve nörolojik disfonksiyon gelişebilir.

4. Hepatotoksisite/hepatik nekroz (12 – 96 saat):

• • Hepatotoksisitenin başlangıcı genellikle alımdan sonraki iki gün içindedir. 
  • Karaciğer çeşitli nedenlerle demir toksisitesine karşı özellikle hassastır.
  • “Karaciğer yetmezliği”, demir zehirlenmesinden ölümlerin ikinci en yaygın nedenidir.

5. Bağırsak tıkanıklığı (2- 8 hafta):

• “GI skarının bir sonucu olarak” bağırsak tıkanıklığı oluşur.
• Gastrointestinal obstrüksiyonun klasik yeri mide çıkışıdır. Burası demir tabletlerin biriktiği ve dokuya zarar verdiği ve ardından skar dokusu oluşumuna neden olduğu yerdir.
• “Kusma”, bu geç sekelin başvuru semptomudur.

Bu aşamaların ilerlemesi, yüksek oral doz aşımlarından sonra hızla meydana gelebilir. Bu nedenle, fazlar alımdan sonra geçen zamana göre değil, hastanın klinik ve laboratuvar bulgularına göre belirlenmelidir. İntravenöz (IV) demir preparatlarının iyatrojenik doz aşımından kaynaklanan ciddi demir toksisitesi, teorik olarak mümkün olmakla birlikte, normal dozun 10 katına kadar doz aşımına rağmen olmadığı bildirilmiştir.

TANI

Demir zehirlenmesi tanısı, demir alımı öyküsü, kusma ve ishal, hipovolemik şok, değişen mental durum ve/veya açıklanamayan metabolik asidoz gibi zehirlenmenin klinik belirtilerine şüphelenilmesi ile konulur.

Düz karın radyografisinde “görünür demir haplarının varlığı” veya “serum demir düzeyi ≥500 mcg/dL (90 mikromol/L)” olması ile doğrulanır.

Serum demir  zirve  düzeyi ayrıca oral doz aşımından sonra beklenen toksisite seviyesinin belirlenmesine yardımcı olur ve yönetim kararlarına rehberlik eder.

• Anamnezde aşağıdaki sorulara yanıt aranmalıdır: 
  1. 1. Ne tür demir alındı? ​​ve ne kadar miktarda alındı?
     2. Yutmanın ne zaman gerçekleşti? yutma kasıtsız mı yoksa kasıtlı mı?
     3. Hastanın diğer toksik maddelere erişimi var mı?
     4. Demir almış olabilecek başka çocuklar var mı?
     5. Sağlık kuruluşuna ulaşana kadar herhangi bir semptom gelişti mi?
     6. Bakım veren herhangi bir müdahalede bulundu mu?

• Fizik muayene  —  Demir zehirlenmesi /şüphesi ile başvuran olgularda;
  1. 1. Zayıf periferik perfüzyon (uzamış kapiller dolum süresi / zayıf nabız) ile birlikte taşikardi; hipotansiyon
     2. Metabolik asidoza bağlı takipne
     3. Kusma ve ishal ile epigastrik karın hassasiyeti; hematemez ve/veya melena
     4. Letarji veya koma hali toksik düzeyde alıma işaret eder

• Laboratuvar

Laboratuvar değerlendirmesinin amacı, demir zehirlenmesi tanısını doğrulamak ve metabolik asidoz, karaciğer hasarı, koagülopati ve anemi gibi etkileri izlemektir.

1. 1. Serum demir düzeyi
   2. Kan gazı
   3. Tam kan sayımı
   4. Kan glukozu, elektrolitler
   5. BUN, kreatinin
   6. AST, ALT
   7. PT ve APTT
   8. Total ve direk bilirübinler istenmesi gereken tetkiklerdir.

Laboratuvar çalışmalarına ek olarak aşağıdaki durumlarda  “ayakta düz batın grafisinde (ADBG)” gerekir:

• herhangi bir zehirlenme belirtisi olan,
• bilinmeyen miktarda demir alımı veya
• tahmini olarak >40 mg/kg elementer demir alımı olan  ve
• kasıtlı demir alımı olan hastalarda

TAKİP VE TEDAVİ

Akut alımdan sonra demir zehirlenmesinin yönetimi, ilk başvurudaki semptomların varlığı ve derecesi ile belirlenir. Ciddi toksisite açısından aşağıdaki bulgu ve belirtilere dikkat edilmesi gerekmektedir:

• • • En erken 6. saatte bakılan serum demir zirve düzeyi  ≥500 mcg/dL (90 mikromol/L) olması
    • ADBG’de demir preparatları görülebilen hastalarda serum demir zirve düzeyi ≥350 mcg/dl olması
    • Kusma, ishal ve/veya mental durum değişikliği gibi semptomların varlığı
    • Taşikardi, zayıf perfüzyon, takipne ve/veya hipotansiyon gibi latent fazda görülebilen gizli semptomlar dahil sistemik semptomların varlığı 

Serum demir zirve seviyesi ölçümü bazı kurumlarda hızla yapılamayabilir. Bu durumda agresif gastrointestinal (GI) dekontaminasyona devam etme ve/veya deferoksamin tedavisine başlama kararı:

• alınan elemental demir miktarına,
• sistemik semptomların varlığına ve
• ADBG bulgularına göre verilmelidir.

Destekleyici bakım  Öncelikle çocuk acile başvuran her hastada olduğu gibi hava yolu değerlendirmesi yapılmalı ve gerekli ise solunum desteği sağlanmalıdır. Övolemiyi sürdürmek için hacim resüsitasyonu esastır. Hipovolemik şok, demir intoksikasyonunun ilk fazında en önemli mortalite nedenidir.  Perfüzyonu ve taşikardiyi iyileştirmek ve kan basıncını korumak için gerektiği kadar 20 mL/kg’lık boluslar halinde serum fizyolojik uygulanmalıdır. Nadir olmakla birlikte, ciddi üst GI kanaması olan hastalarda transfüzyon tedavisi ihtiyacını belirlemek için seri hemoglobin ölçümü gerektirir.

Gastrointestinal dekontaminasyon  —  Demir aktif kömüre bağlanmadığından, akut demir zehirlenmesi için GI dekontaminasyonu tüm bağırsak irrigasyonu ile yapılabilir.

Aşırı dozda demir alımından sonra aktif kömür, demiri zayıf bir şekilde bağladığı ve etkisiz olduğu için, kusmaya neden olan ipeka şurubu, bikarbonat veya fosfat solüsyonları ile gastrik lavaj, deferoksamin ile gastrik lavaj yapılmaması gereken GI dekontaminasyon biçimleridir.

Deferoksamin  —  IV deferoksamin, ciddi demir doz aşımı için tercih edilen antidottur. Akut demir intoksikasyonunda kandaki ferrik demir (Fe³⁺ ) ile bağlanarak suda çözünür ferrioksamin oluşturan ve daha sonra böbrekler tarafından atılan bir şelatlayıcı ajandır.

Aşağıdaki koşullarda iv deferoksamin kullanılmalıdır:

• • • Demir doz aşımı olan ve hipovolemi/şok, letarji/koma, sürekli kusma/ishal,
    • Yüksek anyon açıklı metabolik asidoz,
    • Zirve serum demir seviyesi >500 mcg/dL’den (90 mikromol/L)
    • ADBG’de görünür hap varlığında tahmini alınan doz ≥60 mg/kg elementer demir ise
    • Mide yıkamasına rağmen ADBG’de demir preparatları görülebilen hastalarda serum demir düzeyi ≥350 mcg/dl
    • Ciddi zehirlenme belirtilerinden herhangi biri olan hastalar

Deferoksamin kullanımı:

• • • Tedaviye başlangıçta iv infüzyon olarak 15 mg/kg/saat başlanır
    • Daha sonra hastanın klinik seyrine bağlı olarak maksimum doza kadar her 2-4 saatte bir  5-10 mg/kg/saat kademeli olarak arttırılabilir.
    • Çok ağır olgularda 35 mg/kg/ saat dozuna kadar çıkılabilir ancak günlük toplam doz 6 gr’ı geçmemelidir.
    • IV deferoksamin tedavisinin yan etkileri olarak hipotansiyon ve ARDS gelişebilir.
    • Hastanın kliniği, asidozun düzelmesi, serum Fe düzeyinin normal sınırlara inmesi ve idrar renginin normale dönmesi ile desferoksamin tedavisi kesilir ki bu süre genellikle 24 saattir.

YÖNETİMDEKİ TEHLİKELER

Akut demir zehirlenmesinin yönetiminde aşağıdaki durumlar oldukça sık karşılaşılan hatalar olup, değerlendirmede daha dikkatli olunmasını gerektirmektedir:

• • • Alınan elementer demir dozunun yanlış hesaplanması
    • Yetersiz sıvı replasmanı
    • Gizli fazdaki hastaları tanıyamama
    • Semptomatik hastalarda tedavi kararları vermek veya asemptomatik hastalarda deferoksamin başlamak için serum demir düzeyine aşırı güvenme
    • Toksisiteyi tahmin etmek için toplam demir bağlama kapasitesine (TIBC), negatif bir ADBG veya ilişkili laboratuvar testlerine güvenme
    • Yetersiz deferoksamin dozu
    • Tek başına idrar rengine bağlı olarak deferoksaminin kesilmesi