ÇOCUK ACİLDE AKUT ZEHİRLENME OLGULARINA YAKLAŞIMDA TEMEL İLKELER

Akut zehirlenmeler çocuk acillerde oldukça sık karşılaştığımız önlenebilir durumlardan biridir. Ülkemiz Ulusal Zehir Danışma Merkezi 2020 verilerine göre bildirimi yapılan tüm zehirlenme olgularının yarıya yakınını çocuklar ve adölesanlar oluşturmaktadır.

Zehirlenmeler genellikle ev ortamında ve 5 yaş altında kaza ile adölesan yaş grubunda ise özkıyım amaçlı olarak meydana gelmektedir. Büyük bir kısmı oral yolla alımlara bağlı ortaya çıksa da dermal yol ve inhalasyon yoluyla da zehirlenme gerçekleşebilir. Tahmin edileceği üzere zehirlenmeye neden olan etkenler arasında evlerde sıkça bulunan analjezikler, ev temizlik maddeleri ve kozmetik ürünler ilk sıralarda yer almaktadır.

Diğer tüm acillerde olduğu gibi akut zehirlenmelerde de çocukları erişkinlerden ayıran çok sayıda anatomik, fizyolojik ve gelişimsel özellik bulunmaktadır;

• • Süt çocukları çevrelerini keşfederken buldukları nesneleri ağızlarına götürdükleri için zehirlenme riski yüksektir
  • Çocuklar erişkin davranışlarını taklit ettiği için ilaç içen bir erişkini taklit ederek zehirlenme riski vardır
  • Çocuklarda dozlar vücut ağırlığına göre belirlendiği için doz hatası olasılığı daha fazladır
  • Çocuklarda yüzey alanı/vücut ağırlığı oranı yüksek olduğu için dermal yol ile gerçekleşen zehirlenmelere daha yatkınlardır
  • Çocuğun yaşı küçüldükçe fizyolojik olarak solunum sayısı arttığı için inhalasyon yoluyla zehirlenmelere daha yatkınlardır
  • Çocuklarda ilaçların absorbsiyon, distrübisyon ve farmakokinetiğindeki farklılıklar nedeniyle zehirlenme semptomları ve süreleri değişken olabilir
  • Çocuklarda glikojen depoları daha az olduğu için hipoglisemiye daha yatkınlardır
  • Kalp hızı üzerine etkili ilaçlarla gerçekleşen zehirlenmelerde hemodinamik denge çocuklarda daha kolay bozulur.

Çocuk acile başvuran tüm hastalarda olduğu gibi akut zehirlenme öyküsü ya da şüphesi olan olgular da sırayla pediatrik değerlendirme üçgeni, birincil değerlendirme ve ikincil değerlendirme yaklaşımıyla ele alınır:

1. Pediatrik Değerlendirme Üçgeni: Hastanın görünümü, solunum işi ve cilt rengi değerlendirilir. Buna göre hastanın klinik durumunun ağırlığı birkaç saniye içerisinde belirlenir. Her üç parametrenin anormal olduğu kardiyopulmoner arrest durumunda hemen kardiyopulmoner resüsitasyona (KPR) başlanmalıdır. Akut zehirlenme durumunda klasik KPR’den farklı olarak antidot uygulaması, hemodiyaliz gibi arındırma yöntemleri, lipid emülsiyon tedavisi gibi yöntemlere başvurulabilir. Bu hastalarda KPR’nin zehirden arınma sağlanana kadar uzatılabileceği unutulmamalıdır!!!

2. Birincil Değerlendirme: Bu aşamada ABCDE yaklaşımı ile hayatı tehdit eden durumların belirlenip acil müdahale edilmesi ve toksinin belirlenmesi şarttır. Zehirlenme öyküsü ile gelen hastalarda toksinin belirlenmesi oldukça kolaydır. Ancak akut başlayan, çoklu organ sistem bulguları ile seyreden ve bir hastalıkla açıklanamayan durumlarda da zehirlenmeden şüphelenilmelidir. Bu hastalarda toksik sendromların (toksidrom) bilinmesi hekime kolaylık sağlamaktadır (Tablo 1).

• • • A= Airway (Havayolu): Havayolu açma manevraları uygulanır. Hastada eşlik eden travma öyküsü varsa çene itme manevrası tercih edilmelidir. Havayolu koruyucu reflekslerinin bozulduğu durumlarda endotrakeal entübasyon uygulanmalıdır.
    • B= Breathing (Solunum): Oksijenizasyon ve ventilasyonunu sağlanmalıdır.
    • C= Circulation (Dolaşım): Damaryolu ya da intraosseöz yol sağlanmalı, bu sırada yatak başı kan şekeri bakılmalı ve laboratuvar tetkikleri (ölçülebiliyorsa toksinin düzeyi, çoklu ilaç alan adölesanlarda parasetamol ve salisilat düzeyi, tıbbi gereklilik ve adli durumlarda ß-hCG) gönderilmelidir. Şok bulguları varsa tedavi edilmelidir.
    • D= Disability, Drug & Decontamination (Nörolojik Bakı, Antidot ve Dekontaminasyon): Glasgow koma skoru ile bilinç durumu, pupil boyutları ve ışık refleksi değerlendirilir. Klasik yaklaşımdan farklı olarak antidot uygulanmalı ve uygun durumlarda hızla dekontaminasyona başlanmalıdır. Dekontaminasyon amaçlı olarak oküler temasta SF ile yıkama, su ve sabun ile yıkama, gastrointestinal arındırma gibi tedaviler uygulanabilir.
    • E= Exposure & Electrocardiogram (Tüm Vücut Bakısı ve Elektrokardiyografi): Travma izleri açısından tüm vücut bakısı yapılır ve vücut ısısı ölçülür. Bu aşamada genel yaklaşımdan farklı olarak EKG’de zehirlenmeye ait olabilecek QRS ve/veya QT değişiklikleri aranmalıdır.

Diğer bir dikkat edilmesi gereken durum da tek dozda ölümcül zehirlenmeye yol açabilecek ilaçların (trisiklik antidepresanlar, klorokin, kalsiyum kanal blokerleri, antiaritmikler, opioidler vb.) etken olup olmadığıdır.

Tablo 1. Toksidromlar

3. İkincil Değerlendirme:

• • • S= Sign & Symptom (Belirti ve Bulgular): Maruziyet şekli, toksinin miktarı, maruziyet sonrası geçen süre, oluşan belirtiler, sağlık kuruluşuna gelene kadar uygulanan tedaviler sorgulanmalıdır. Toksinin bilinmediği durumlarda ortamdaki tüm ilaçlar ve potansiyel toksik maddeler kontrol edilmelidir. Öykü alınırken istismar açısından da uyanık olunmalıdır.
    • A= Allergies (Allerjiler)
    • M= Medications (İlaçlar): Hastanın kullandığı ilaçlar toksinin eliminasyonunu değiştirerek zehirlenme bulgularının süresi ve şeklini değiştirebilir.
    • P= Past Medical History (Tıbbi Özgeçmiş): Hastaya ait kronik hastalıklar da benzer şekilde zehirlenme bulgularının süresi ve şeklini değiştirebilir.
    • L= Last Meal (Son yemek): Toksik özellikteki mantar gibi besinler açısından sorgulanmalıdır.
    • E= Events (Duruma Yol Açan Olaylar): Çocuğun ev dışında bir ortamda bulunması, evdeki rutini bozan durumlar (taşınma, misafir vb) gibi zehirlenme için risk oluşturan durumlar sorgulanmalıdır.

Ayrıntılı Fizik Muayene: Tüm sistem muayenelerinin yanı sıra toksidrom bulguları, zehirlenme etkenine özel koku varlığı ve istismar bulguları değerlendirilmelidir.

TEDAVİ YAKLAŞIMLARI

 Yukarıdaki tedavi modaliteleri dışında uygun hastalarda renal replasman tedavileri ve sıvı-elektrolit bozuklukları ve konvülziyonların tedavisi gibi destek tedavileri de uygulanabilir.

TOKSİNLER VE ANTİDOTLARI

İZLEM

• Toksik dozda olmayan zehirlenmelerde evde izlem yapılabilecekse hasta taburcu edilebilir. Bu durumda zehirlenmenin toksik dozda olmadığından mutlaka emin olunmalıdır.
• Toksik dozda ve asemptomatik zehirlenme olguları en az 4-8 saat izlenir ve bu süreçte asemptomatik seyrederse taburcu edilebilir.
• Semptomatik zehirlenme olguları hastaneye, hayatı tehdit eden durumlarda ise hasta çocuk yoğun bakım ünitesine yatırılarak izlenmelidir.

KAYNAKLAR

1. Madelline H. Renny KAOD, Diane P. Calello. Chapter 102.Toxicologic Emergencies. In: Kathy N. Shaw RGB, editor. Fleisher & Ludwig’s Textbook of Pediatric Emergency Medicine 8th edition. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2021.
2. Akgül F. Akut zehirlenmelere genel yaklaşım. In: Yılmaz D, editor. Çocukluk Çağı Zehirlenmelerine Acil Yaklaşım. Ankara: Türkiye Klinikleri; 2021. p. 1-6.
3. Madden MA. Pediatric poisonings: recognition, assessment, and management. Crit Care Nurs Clin North Am. 2005;17:395-404, xi.
4. Gummin DD, Mowry JB, Beuhler MC, Spyker DA, Brooks DE, Dibert KW, et al. 2019 Annual Report of the American Association of Poison Control Centers’ National Poison Data System (NPDS): 37th Annual Report. Clin Toxicol (Phila). 2020;58:1360-541.
5. İbrahim Koç ÖG, M Ali Aydın, Halim Doruk, Can Arıkan, Arzu K Sözeri. UZEM 2020 Yılı Ayrıntılı Faaliyet Raporu. Ulusal Zehir Danışma Merkezi 2020.
6. Madden MA. Responding to pediatric poisoning. Nursing. 2008;38:52-5.
7. Calello DP, Henretig FM. Pediatric toxicology: specialized approach to the poisoned child. Emerg Med Clin North Am. 2014;32:29-52.
8. Toce MS, Burns MM. The Poisoned Pediatric Patient. Pediatr Rev. 2017;38:207-20.
9. Criddle LM. An overview of pediatric poisonings. AACN Adv Crit Care. 2007;18:109-18.
10. Mangus CW, Canares TL. Toxic Ingestions: Initial Management. Pediatr Rev. 2018;39:219-21.
11. Koren G, Nachmani A. Drugs that Can Kill a Toddler with One Tablet or Teaspoonful: A 2018 Updated List. Clin Drug Investig. 2019;39:217-20.
12. Greene S, Harris C, Singer J. Gastrointestinal decontamination of the poisoned patient. Pediatr Emerg Care. 2008;24:176-86; quiz 87-9.
13. Riordan M, Rylance G, Berry K. Poisoning in children 1: general management. Arch Dis Child. 2002;87:392-6.
14. Thanacoody R, Caravati EM, Troutman B, Höjer J, Benson B, Hoppu K, et al. Position paper update: whole bowel irrigation for gastrointestinal decontamination of overdose patients. Clin Toxicol (Phila). 2015;53:5-12.
15. Presley JD, Chyka PA. Intravenous lipid emulsion to reverse acute drug toxicity in pediatric patients. Ann Pharmacother. 2013;47:735-43.