STATUS ASTMATİKUS YÖNETİMİ

Astım,  tekrarlayan solunum sıkıntısı, hışıltı ve öksürük ataklarıyla seyreden, kronik inflamatuvar bir havayolu hastalığıdır. Akut astım atağı (AAA), çocukluk çağının en yaygın solunum sıkıntısı nedenlerinden biri olup, en sık hastaneye yatış nedenidir. Atakların çoğu hafif veya orta olup evde kullanılan tedavilerle geçirilmekle birlikte, AAA nedeniyle çocuk yoğun bakımlara yatışlar artış eğilimindedir. Genel olarak çocuklarda astım tetiklemesiyle gelişir.

Tanı solunum sıkıntısı, hışıltı ve/veya öksürük varlığında öykü ve fizik muayene ile konmakla birlikte,  mümkünse yapılacak olan spirometrik inceleme ile ekspiratuar hava akımı sınırlanmasının veya reversibl obstrüksiyon bulgularının gösterilmesi tanıyı doğrular. Öyküde astım gelişimiyle ilişkisi saptanmış olan aile de astım varlığı, hastada atopik dermatit, alerjik rinit veya tekrarlayan hışıltı atakları varlığı mutlaka sorgulanmalıdır.Fizik muayenede hışıltı, takipne, taşikardi, siyanoz, bilinç bozukluğu, konuşamama, çekilme, yardımcı solunum kaslarının solunuma katılması, ekspirium uzunluğu, sibilan ronküs veya solunum seslerinde azalma görülebilir.Ayırıcı tanıda yabancı cisim aspirasyonu, atipik pnömoni, gastroözefagial reflü, kistik fibrozis, interstisyel akciğer hastalığı, konjenital anomaliler gibi hışıltı ve solunum sıkıntısı yaratabilen birçok hastalık düşünülmelidir. Genel olarak astım atağı tanısı için akciğer mortalitesi erişkinlerden daha düşükken, erkek çocuklarında bu oran kız çocuklarından daha yüksektir. Genellikle AAA, alerjenler, solunum yolu enfeksiyonları, egzersiz, stres, sigara dumanı, irritan maddeler (boya, parfüm, deodorant…) veya hava kirliliği gibi nedenlerin grafisi gerekmez. Ancak pnömoni, atelektazi ve hava kaçağı sendromlarının ayırıcı tanısında; 39 ^oC’yi geçen nedeni belli olmayan ateş yüksekliğinde; her iki akciğerin solunuma eşit katılmaması, solunum seslerinin akciğerin bazı bölgelerinde azalmış olması veya ısrar eden ral duyulması durumunda; inatçı takipne, hipoksemi veya göğüs ağrısı varlığında; hastanın durumunun çok ağır olması veya tanıdan şüphe edilmesi durumunda akciğer grafisi çekilmelidir.

Astım atağı sırasında ilk yapılması gereken, klinik işaretler ve vital bulgular eşliğinde hastanın ağırlığının belirlenmesidir. Hafif atak sırasında bilincin normal olması, konuşanın cümle kurabilecek seviyede olması, rahat bir şekilde ayakta kalınabilmesi, takipne ve/veya taşikardinin hafif olması veya hiç olmaması, yardımcı solunum kaslarının solunuma katılmaması, hışıltının hafif ve sadece ekspirium sonunda duyulması, kan gazı değerlerinin normal olması, oksijen satürasyonunun %95 ‘in üzerinde ve zirve ekspiratuar akım (PEF) değerinin %70’in üzerinde ölçülmesi beklenir. Orta atakta ise bilincin normal olması veya ajitasyon görülmesi, konuşanın kısa cümleler halinde olması, takipne ve/veya taşikardinin görülmesi, yardımcı solunum kaslarının solunuma katılması, hışıltının tüm ekspirium boyunca duyulması, kan gazı değerlerinin normal olması, oksijen satürasyonunun %92-95 arasında ve PEF değerinin % 40-69 arasında ölçülmesi beklenir. Ağır atak durumunda hasta kliniğinin belirgin şekilde daha ağır olması, bilincin uykuya meyilli olması veya ajitasyon görülmesi, konuşanın tek kelimeler şeklinde olabilmesi, takipne ve/veya taşikardinin belirgin şekilde tespit edilmesi, yardımcı solunum kaslarının net bir şekilde solunuma katılması, hışıltının tüm inspirium ve ekspirium boyunca duyulması, hastanın ağırlığına göre kan gazı değerlerinin normal veya bozulmuş olması (respiratuar asidoz, parsiyel karbon dioksit basıncı yüksekliği, parsiyel oksijen basıncı düşüklüğü) oksijen satürasyonunun %92’nin ve PEF değerinin % 40’ın altında ölçülmesi beklenir.

Akut astım atak şiddetinin objektif ve güvenilir bir şekilde değerlendirilmesi amacıyla çok sayıda solunum skorlaması geliştirilmiş olup, en yaygın kullanılanlardan biri Pulmoner İndeks Skoru (PİS) dur.  Scorfone ve arkadaşları tarafından 1993 yılında yayınlanan ve uygulaması kolay olan bu skorlamaya göre astım atağıyla başvuran hastaların yaşlarına göre solunum sayıları, hışıltı durumları, inspirium ekspirium oranları, yardımcı solunum kaslarının kullanım durumu ve ölçülen oksijen satürasyonu değerlendirilerek puanlanmaktadır. Buna göre <7 puan alanlar hafif astım atağı, 7-11 arası puan alanlar orta astım atağı ve >11 puan alanlar ağır astım atağı olarak değerlendirilmektedir (Tablo 1).

Tablo 1. Pulmoner İndeks Skoru

*Hava girişinin minimal olduğu sessiz akciğer durumunda hışıltıya 3 puan verilmelidir.

Genel olarak AAA tedavisi, gerektiğinde verilmesi gereken oksijen ve sıvı gibi destek tedavileriyle, mevcut bronkospazm ve inflamasyonu çözmeye yönelik bronkodilatatör ve kortikosteroid (KS)’lerden oluşur. İlk değerlendirme sonrası, hasta ağırlığı hafif, orta ve ağır olarak belirlendikten sonra tedavi planlanır (Şekil 1).

KS: Kortikosteroid, İM: İntramüsküler, SC:Subkutan, İV:İntravenöz, MgSO4: Magnezyum sülfat, YANKOT: Yüksek akım nazal kanül oksijen tedavisi, BİPAP: İki düzeyli pozitif hava yolu basıncı, CPAP: Sürekli pozitif hava yolu basıncı

Destek tedavisi

Orta ve ağır AAA’da olan hastaların çoğunda ventilasyon-perfüzyon dengesizliği sonucu hipoksemi gelişir. Ancak çoğu zaman gelişen bu hipoksemi hafiftir ve oksijen tedavisi gerektirmez. Burada amaç oksijen saturasyonunu % 92 ve üzerinde tutmaktadır. Bununla birlikte özellikle ağır hastalarda verilen nebülize tedavilerin oksijenle birlikte verilmesi önerilmektedir. Oksijen tedavisi, basit oksijen maskeleriyle verilebileceği gibi, çok daha yüksek konsantrasyon da oksijen desteği sağlayabilecek geri solumasız oksijen maskesi veya nemlendirilmiş ısıtılmış yüksek akımlı nazal kanül oksijen tedavisi (YANKOT) yoluyla verilebilir.

Ağır AAA olan ve özellikle yoğun bakıma yatırılan hastalarda sıvı ihtiyacı dikkatle izlenmelidir. Bu hastaların büyük bir kısmı azalmış oral alım ve artan solunum yolundan kayıp nedeniyle başvuru sırasında hipovolemik olabilmektedir. Özellikle entübe edilip mekanik ventilatöre bağlanmış, sedatif ve paralitik alan hastalarda dehidratasyon ve hipotansiyon daha sık görülür. Sıvı kaybını ortadan kaldırmak ve intravasküler hacmi optimize etmek amacıyla bu hastalara gereğinde damardan uygun sıvı tedavisi mutlaka verilmelidir. Bununla birlikte, pulmoner ödeme neden olabileceğinden aşırı hidrasyondan kaçınılmalıdır.

İnhaler kısa etkili beta-2 agonistler

Başta salbutamol olmak üzere genel olarak inhaler kısa etkili beta-2 aganist (KEBA)’ler, AAA’nın tedavisinin temel taşlarıdır. Hava yolu düz kaslarındaki beta-reseptörlere bağlanarak cAMP aktivasyonuyla brokokonstrüksyonu gerileten inhaler KEBA’ler, solunum sıkıntısı, öksürük, hırıltılı gibi akut astım semptomlarını hızlı bir şekilde düzeltir. Çocuklarda plasebo kontrollü çalışma olmasa da, salbutomol’ün vital bulgular, klinik skor ve solunum fonksiyonu üzerine olumlu etkilerinin olduğu, hastaneye yatışı ve acilden taburcu sonrası tekrar başvuruyu azalttığı gösterilmiştir.

Bu ilaçların etkileri 5-10 dakika (dk) gibi kısa bir sürede başlar, yaklaşık 50 dk içinde maksimum değerine ulaşır ve toplamda 3-6 saat sürer. Bu yüzden AAA’da tedavinin ilk basamağını oluştururlar. İhtiyaç halinde tekrarlayan şekilde verilmeleri etkinliklerini arttırır. Ancak sık veya kronik kullanımda beta-2 adrenerjik reseptör yanıtının azalmasından dolayı beta agonistlere duyarlılığın düşmesi ve genel olarak potansiyel yan etkileri nedeniyle düzenli kullanımdan kaçınılmalı, semptom olmadıkça verilmemelidir.Bununla birlikte sık inhaler KEBA kullanım ihtiyacı kötü astım kontrolü anlamına gelebileceği için, öncellikle astım kontrolünde kullanılan (inhaler kortikostreoid, lekotrien resptör antogonisti) ilaçların tekrar gözden geçirilmesi gerekir. Genel olarak hastaların %10-15’inde inhaler KEBA yanıtsızlığı görülebilir. Bu durum genetik yapı, obezite ve yüksek stres seviyesi ile ilişkili olabilir.

Tipik olarak inhaler KEBA’ler standart ölçülü doz şeklinde direkt veya bir aracı tüp vasıtasıyla inhaler olarak verilebileceği gibi, uygun bir maske ile nebülizatör yardımıyla inhaler olarak verilebilir. Bu iki yöntemin etkinlik açısından karşılaştırıldığı bir meta-analize göre, hastaneye yatış açısından bir fark yokken, ilacı standart ölçülü doz şeklinde direkt veya bir aracı tüp vasıtasıyla inhaler olarak alan hastalarda acil serviste kalış süresi daha kısa bulunmuştur. Ayrıca özellikle orta ve ağır AAA’da bir miktar hipoksemi görülebileceğinden, tüm nebülize tedavilerin, basınçlı hava yerine 6-8 L/dk akış hızındaki oksijen ile verilmesi önerilmektedir.

Ayrıca etki başlama süresinin daha uzun olması, daha yüksek doza ihtiyaç duyulması,  sistemik etki yaratıp daha sık yan etki görülebilmesi nedeniyle KEBA’lerin mümkün olduğunca oral yolla verilmemesi gerektiği belirtilmektedir.

Genel olarak AAA’da önerilen salbutamol dozu, standart ölçülü doz şeklinde uygulandığında, 5-10 kg arası çocuklar için 4 puff  (1 puff=90 mikrogram (mcg)), 10-20 kg arası çocuklar için 6 puff, >20 kg çocuklar için 8 puff dozunda verilir. Başlangıçta 20-30 dk arayla arka arkaya 3 doz uygulandıktan sonra, ihtiyaca göre 1-4 saate bir tek doz şeklinde devam edilir. Nebülizatör ile verildiğinde ise, 0.15 mg/kg/doz (minimum 2.5 mg ve maksimum 5 mg) başlangıçta 20-30 dk arayla arka arkaya 3 doz verildikten sonra ihtiyaca göre 0,5-4 saate bir 0.15-0.30 mg/kg/doz (maksimum 10mg)  veya saate bir 0.5 mg/kg/doz (maksimum 20 mg) sürekli tedavi şeklinde verilebilir. Ayrıca nebülizatör ile sürekli salbutamol tedavisi, saate bir, 5-10 kg arası çocuklar için 7.5 mg, 10-20 kg arası çocuklar için 11.25 mg ve >20 çocuklar için 15 mg doz olacak şekilde de önerilmektedir.

Bu ilaç grubunun ek sık görülen yan etkisi tremor olmakla birlikte, aksiyete, bulantı, taşikardi, diyastolik hipotansiyon, çarpıntı, hiperglisemi, laktik asidoz,  hipokalemi, hipomagnezemi, hipofosfotami gibi başka birçok yan etkisi bildirilmiştir. Genel olarak oral yolla kullanımda daha sık yan etki görülür.

İpratropium bromür

Ipratropium bromür, düz kasları gevşeterek bronkodilatasyon yapan güvenilir bir antikolinerjik ajandır.²⁹ Tek başına kullanılabilen bir bronkodilatatör olmakla birlikte genel olarak inhaler KEBA’lerle kombine edilerek verilmesinin daha etkili olduğu belirtilmektedir.  Acil serviste inhaler KEBA’lerle kombine edildiğinde orta ve ağır AAA’da hastaneye yatışı azaltığı ve akciğer foksiyonlarını iyileştirdiği saptanan bu ilacın, yatan hastalarda etkisi gösterilememiştir. Genel olarak yatan hastalarda önerilmemekle birlikte, diğer tedavilere yanıt vermeyen yoğun bakım hastalarında deneyen bazı klinisyenler vardır.

Bu ilacın etkileri 15-30 dakikada başlar, 1-2 saat içinde pik değerine ulaşır ve toplamda yaklaşık 6-8 saat sürer. Orta ve ağır AAA’da inhaler KEBA’lerle tedavinin ilk basamağını oluştururlar. Ancak inhaler KEBA’ler gibi düzenli bir kullanım söz konusu değildir.

Genel olarak ipratropium bromür’ün AAA’da nebülizatör ile verilmesi önerilmektedir. Bu şekilde uygulandığında önerilen dozu, <20 kg veya <6 yaş çocuklar için 250 mcg/doz,  ≥ 20 kg veya ≥ 6 yaş çocuklar için 500 mcg/doz olarak 20 dk arayla arka arkaya 3 doz şeklindedir. Alternatif olarak standart ölçülü doz şeklinde verildiğinde ise, tüm yaş gruplarında 4-8 puff  (1 puff=18 mcg) 20 dk arayla ihtiyaca göre 3 saat boyunca uygulanabilir.

Ipratropium bromürün taşikardi, baş ağrısı, baş dönmesi, bulantı, kusma, ağız kuruluğu, bulanık görme, idrar retansiyonu gibi potansiyel yan etkileri olmakla birlikte, genel olarak yan etki profili düşük güvenilir bir ilaçtır. Ayrıca tremor ve bulantı gibi yan etkilerin kombine tedavide, tek başına verilen inhaler KEBA’lere göre daha az görüldüğü belirtilmektedir.

Sistemik kortikosteroidler

Uzun yıllardır AAA tedavisinde kullanılan sistemik kortikosteroid (KS)’ler, atak sırasında oluşan hava yolu ödemini ve sekresyonları etkili bir şekilde azaltarak etki gösteren antiinflamatuar ilaçlardır.Bu etkilerini inflamatuar mediatörlerin üretimini düşürüp, kapiller damar geçirgenliğini ve lenfosit aktivitesini azaltarak gerçekleştirirler. Ayrıca KS’ler, ağır AAA sırasında KEBA’lere karşı oluşmuş olan reseptör duyarsızlığını tersine çevirerek bronkodilatör yanıtını arttırırlar.Etkileri genellikle 2-4 saat içinde başlar. Acil servise orta ve ağır AAA ile başvuran çocuklarda yapılan plasebo kontrollü çalışmalarda, KS’lerin gerek intravenöz (İV) gerekse oral formlarının hastaneye yatış oranını anlamlı bir şekilde azaltığı gösterilmiştir.

Bu ilaçların, endikasyon varlığında, AAA ile acil servise başvuran hastalara mümkün olan en kısa sürede verilmesi önerilmektedir. Yapılan çalışmalarda KS’lerin başvurudan sonraki ilk bir saat içinde verilmesinin hastaneye yatışı azalttığı tespit edilmiştir. Bu etkinin özellikle ağır olan ve başvuru öncesinde KS almamış hastalarda daha belirgin olduğu saptanmıştır.

Acil servise başvuran veya hastane servisinde yatmakta olan, ağır olmayan AAA hastalarına, invaziv girişim gerektirmemesi ve en az İV formlar kadar etkili olması nedeniyle, KS’lerin mümkün olduğunca oral yolla verilmesi önerilmektedir. Oral yoldan verilen KS’i alamayan veya kusan çocuklarda, damar yolu yoksa ve açılması gerekli değilse bu ilaçlar (özellikle deksametazon) intramüsküler (İM) olarak uygulanabilir. Ağır olgular ve yoğun bakım hastaları için daima intravönöz yol tercih edilmelidir. Hafif AAA’ında ise KEBA yanıtının beklenmesi, yanıt yoksa oral KS başlanması gerekmektedir.

Hafif ve orta AAA tedavisinde kullanılan KS’ler olan prednizon ve prednizolon’un ilk gün 1-2 mg/kg/doz (maksimum 60 mg) ve sonraki gün 0.5-1 mg/kg/doz günde 2 defa oral olarak toplamda 3-10 gün verilmeleri önerilmektedir. Deksametazon’un ise 0.6 mg/kg/doz (maksimum 16 mg) hafif ve orta AAA tedavisinde oral olarak, oral alamayan, kusan veya ağır AAA olan hastalarda İV veya İM olarak kullanılabileceği belirtilmektedir.Bir diğer sık kullanılan KS olan metilprednizolon, tüm ağır AAA olgularında 1-2 mg/kg/doz (maksimum 60 mg) yüklemeden sonra 0.5-1 mg/kg/doz olacak şekilde 6 saat bir İV olarak uygulanmalıdır. Genel olarak tedaviye yanıtın yavaş olduğu sık atak geçiren ağır hastalara 7-10 günlük bir tedavi önerilmektedir.Bu durumda tedavi aniden kesilebilir. Ancak toplamda 10 günden uzun KS kullanımı söz konusu ise tedaviyi aşamalı olarak azaltıp kesmek daha doğru olacaktır.

Kortikosteroidlerin birçok organ ve sistem üzerinde olumsuz etkileri olmakla birlikte bu etkilerin büyük kısmının yüksek doz veya uzun süreli kullanım sonucu görüldüğü bildirilmektedir. Ancak KS’lerin kısa süreli (30 gün altı) kullanımında da geçici adrenal süpresyon, sepsis, venöz tromboemboli ve fraktür riskini arttırdığı saptanmıştır. Bununla birlikte hipersensitivite reaksiyonu, suçiçeği ve herpes simpleks keratiti durumunda KS kullanımı kontrendikedir.

İnhaler kortikosteroidler

İnhaler KS’lerin AAA’da etkili olduğunu bildiren, az sayıda hasta ile yapılmış bazı çalışmalar olmakla birlikte, sistemik KS’ler kadar etkili olmadıkları ve ek yarar sağlamadıklarını bildiren birçok çalışma vardır. Genel olarak çocuklarda AAA tedavisinde inhaler KS’lerin sistemik KS’lerin yerine veya onlara ek olarak kullanılması önerilmemektedir. Bununla birlikte, başvuru öncesi profilaktik amaçlı kullanılmakta olan inhaler KS’lerin, AAA hastalarında sistemik KS kullanılırken devam edilmesi önerilmektedir. Ayrıca daha önce profilaktik inhaler KS kullanmayan ve taburculuk sonrası profilaksi başlanması düşünülen hastalara hastaneye yatış sırasında bu ilaçların verilmesi daha doğru olacaktır. Bu şekildeki kullanımın amacı, inhaler KS’lerin AAA’ındaki olumlu etkilerinden çok, taburculuk sonrası ayaktan tedaviye uyumun arttırılması, uygulama tekniğinin gözden geçirilmesi ve hataların düzeltilmesidir.

Magnezyum sülfat

Damardan uygulandığında bronş düz kaslarını gevşeterek bronkodilatatör etki gösteren magnezyum, terapötik dozlarda minimum yan etkisi olan ve kolay ulaşılabilen bir ilaçtır. Magnezyum sülfat, orta ve ağır AAA’da başlangıçta kullanılan KEBA, ipratropium bromür ve sistemik KS’lere, tedavinin başlangıcından itibaren bir saat geçmesine rağmen yanıt vermeyen hastalarda önerilmektedir. Yapılan çalışmalarda, magnezyum sülfat’ın bronkodilatatörlere ve glukokortikoidlere eklendiğinde orta ve ağır AAA’lı çocuklarda hastaneye yatışı azalttığı ve solunum fonksiyonlarını iyileştirdiği saptanmıştır.

İlk bir saat içerisinde diğer tedavilere yanıt vermeyen orta ve ağır AAA’lı çocuklara, toplamda 25-75 mg / kg/doz’dan (maksimum 2 gram), İV yolla, 20 dakikadan uzun bir sürede, infüzyon şeklinde verilmesi önerilmektedir. Magnezyum sülfat’ın nebülize yolla verilmesinin etkili olduğunu gösterilen çalışmalar olmakla birlikte, son yapılan randomize kontrollü çalışmalar klinik olarak anlamlı bir fayda saptamamıştır.

Genel olarak nadir görülmekle birlikte, magnezyum infüzyonunun en sık görülen yan etkisi hipotansiyondur. Klinik olarak anlamlı hipotansiyon gelişen hastalarda, magnezyum sülfat infüzyonuna geçici olarak ara verilmeli, İV sıvı yüklemesi yapılmalı ve daha sonra infüzyon daha düşük dozdan devam ettirilmelidir. Bununla birlikte, böbrek yetmezliği olan hastalara magnezyum infüzyonu uygulanmamalıdır.

Adrenalin

Beta-agonist etki ile bronkodilatatör etki gösteren adrenalin, solunum sesleri belirgin şekilde azalmış, inspiratuar akışı zayıf olan ve / veya ajitasyon nedeniyle nebülize tedaviyi alamayan ağır AAA olan çocuklar için önerilmektedir. Yapılan çalışmalar AAA’da adrenalinin en az inhalar KEBA’ler kadar etkili olduğunu göstermiştir. Ancak havayolu ciddi şekilde daralmış, solunum sesleri belirgin azalmış ağır AAA’da, inhaler KEBA’ler tüm solunum yollarına yeterince dağılamayacağı ve ajitasyon nedeniyle hastalara tam olarak verilemeyeceği için, bu tip hastalarda parenteral adrenalin inhaler KEBA’lerden çok daha etkili olacaktır.

Adrenalin, solunum sesleri azalmış, inspiratuar kapasitesi belirgin düşmüş ağır AAA olan hastalara, KEBA tedavisi ve İV yol açılmasıyla eş zamanlı olarak, ilk değerlendirme sonrasındaki birkaç dakika içinde verilmelidir. Uygulama İM veya subkutan (SC) yapılabilmekle birlikte, daha kolay gerçekleştirilebileceği ve daha hızlı ilaç emilimi sağlayabileceği için İM yol tercih edilebilir. Bu tip hastalarda İM veya SC adrenalin dozu anafilakside olduğu gibi 0.01 mg /kg’dır (maksimum 0.4 mg). İhtiyaç halinde ve önemli bir yan etki gelişmemişse (Ağır hipertansiyon, aritmi, şiddetli kusma gibi) bu doz 10-20 dakikada bir 3 kez tekrarlanabilir, ancak çoğu hasta, ikinci dozdan sonra tedaviye yanıt yoksa iv verilen diğer tedaviler düşünülmelidir.

Terbutalin

Sistemik olarak uygulandığında beta-agonist etki ile bronkodilatatör etki gösteren bir diğer ilaç olan terbutalin, benzer şekilde solunum sesleri belirgin azalmış, inspiratuar akışı zayıf ağır AAA’lı çocuklarda önerilmektedir. Terbutalinin AAA olan çocuklarda standart olarak uygulanan tedavilere eklenmesiyle, iyileşme süresinin kısaldığı ve solunum sıkıntısının gerilediği bildirilmektedir.

Terbutalin, ağır AAA’da adrenalin gibi ilk değerlendirmeden sonra birkaç dakika içinde İM veya SC yolla verilebileceği gibi, tüm konvansiyonel tedavilere yanıtın yetersiz olduğu ağır hastalara, son tedavi seçeneklerinden biri olarak İV yolla, diğer tedavilere eklenerek verilebilir. Yan etkilerinden dolayı, ağır hastalarda dahi olsa, bu ilacın İV yolla verilmesinin ilk tedavi seçeneklerinden biri olarak değerlendirilmemesi gerektiği belirtilmektedir.Adrenalin uygulanan hastalara verilmemeli, infüzyon başlanan hastaların eğer kullanılıyorsa sürekli KEBA tedavileri kesilmelidir.

Bu ilaç ağır AAA’ında 0.01 mg /kg (maksimum 0.4 mg) İM veya SC yolla verilebileceği gibi, 10 mcg/kg 10 dakikada bolus olarak uygulandıktan sonra, 0,3-0,5 mcg /kg/dk; her 30 dakikada bir infüzyon 0.5 mcg /kg /dk arttırılarak maksimum 3 mcg/kg/dk’ya çıkılarak İV yolla verilebilir. İhtiyaç halinde ve önemli bir yan etki yoksa İM veya SC yolla olan uygulama 10-20 dakikada bir arka arkaya 3 kez (2. ve 3. uygulamada maksimum doz 0.25 mg) verilip, sonrasında 2-6 saate bir tekrar edilebilir.

Özellikle İV yolla uygulamada daha sık olmak üzere, terbutalinin taşikardi, aritmi, miyokard iskemisi, hipotansiyon, hiperglisemi, hipokalemi gibi yan etkileri vardır. Bu ilacı infüzyon olarak alan hastalarda miyokard iskemisinin takibi için seri troponin ve elektrokardiyofi izlemi yapılması gerekir.

Yüksek akım nazal kanül oksijen tedavisi

Son yıllarda solunum sıkıntılı çocuklarda yaygın olarak kullanılan bir noninvaziv ventilasyon (NIV) metodu olan YANKOT tedavisi özellikle konvansiyonel tedavilere yanıtsız ağır AAA olan hastalarda da sıklıkla denenmektedir. Yapılan az sayıda çalışmada YANKOT tedavisinin AAA da etkili, güvenilir ve kullanışlı bir yöntem olduğu bildirilmektedir. Tedavi protokollerinde henüz yer almayan ve AAA için bir tedavi algoritması bulunmayan bu yöntem, klinik uygulamada diğer NIV yöntemlerine veya entübasyona gidişi önlemek amacıyla konvansiyonel tedavilere yanıtsız hastalarda kullanılmaktadır.

Noninvaziv pozitif basınçlı ventilasyon

Noninvaziv pozitif basınçlı ventilasyon (NPPV), hastaya yapay bir hava yolu yerleştirmeden, sürekli basınç veya mekanik solunum desteği verilerek hava yoluna pozitif basınç sağlanmasıdır. Sürekli pozitif hava yolu basıncı (CPAP) ve iki düzeyli pozitif hava yolu basıncı (BiPAP) yöntemlerinden oluşan NPPV, çoğunlukla tam yüz maskesi kullanılarak uygulanır. Bu tedavi yöntemi, ağır AAA’lı olgularda tüm farmakolojik tedavilere rağmen ağır solunum sıkıntısının devam etmesi durumunda, solunum yetmezliğine ve endotrakeal entübasyona gidişi önlemek amacıyla seçilmiş hastalar için tercih edilir. Yapılan çalışmalarda NPPV’nin ağır AAA’lı çocuklarda, güvenilir bir yöntem olduğu, hızlı bir şekilde solunum sıkıntısını gerilettiği ve acil servisten yoğun bakım yatışlarını anlamlı bir şekilde azalttığı saptanmıştır. Ancak rutin tedavi protokolüne girebilmesi için daha fazla çalışmaya ihtiyaç olduğu belirtilmektedir.

Ağır AAA’lı olgularda NPPV’nin uygulanabilmesi için, hastanın hava yolu güvenliğinin sağlanmış, bilincinin açık ve koopere olması gerekirken, aşırı sekresyonunun olmaması gerekir. Genel olarak ağır AAA’lı çocuklarda NPPV, YANKOT tedavisine rağmen hipokseminin devam ettiği ve/veya hiperkarbik ve/veya solunum yetmezliği gelişip entübasyona gideceği düşünülen hastalara uygulanmaktadır.

Diğer tedaviler

Yan etki profileri yüksek ve kanıtlanmış etkileri sınırlı olan teofilin ve aminofilin gibi tarihsel olarak akut astım tedavisinin standart birleşeni olan ilaçlar, son yıllarda standart tedavi algoritmalarından çıkarılmıştır.Ancak, ciddi yan etkilerine, kanıtlanmış bir faydaları olmamasına ve uluslararası kılavuzlar tarafından önerilmemesine rağmen bu ilaçları kullanmaya devam eden klinisyenler vardır.

Helioks, ketamin veya lökotrien reseptör antagonistleri gibi AAA için denenmiş diğer ilaçların şu an için rutin uygulamada kullanılmasını destekleyecek yeterli veri yoktur.

Taburculuk sonrası tedavi

Gerektiğinde kullanılmak üzere AAA tedavisi alıp taburcu edilen tüm hastalara inhaler KEBA (salbutamol) reçete edilmelidir. Acil servisten taburcu edilen hastalara ise ilk 3 gün 4 saate bir inhaler salbutamol verilip sonrasında azaltılarak kesilmesi önerilmelidir. Ayrıca, atak sırasında acil serviste sistemik KS uygulandıysa, bu hastalara kısa süreli (3-5 gün prednizon/prednizolon veya 2 gün deksametazon) oral KS tedavisi verilmelidir. Yapılan çalışmalar taburculuk sonrası verilen bu tedavilerin relaps riskini azalttığını göstermiştir.

İnhaler KS’lerin acil serviste veya yataklı serviste AAA ile tedavi edilen hastalara verilmesinin ek bir yararı kanıtlanmamıştır. Ancak tedaviye uyumun artırılması ve bir alerji uzmanına ulaşma zamanının uzun olduğu yerlerde hastaların tedavisiz kalmaması amacıyla, daha önce astım profilaksisi verilmemiş olan hastalara, endikasyon dahilinde bu ilaçların taburculuk öncesi minimum dozda başlanıp, taburculuk sonrası da devam edilebilmesi önerilmektedir.

KAYNAKLAR

1. National Asthma Data, May 2019. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). https://www.cdc.gov/asthma/most_recent_national_asthma_data.htm (Accessed on October 04, 2019).
2. Healthcare Cost and Utilization Project (HCUPnet). Agency for Healthcare Research and Quality, US Department of Health & Human Services. Rockville, MD. https://hcupnet.ahrq.gov/ (Accessed on October 04, 2019).
3. Mannino DM, Homa DM, Akinbami LJ, et al. Surveillance for asthma–United States, 1980-1999. MMWR Surveill Summ 2002;51(1):1-13.
4. Hartman ME, Linde-Zwirble WT, Angus DC, Watson RS. Trends in admissions for pediatric status asthmaticus in New Jersey over a 15-year period. Pediatrics 2010;126(4):e904.
5. Jackson DJ, Bacharier LB, Mauger DT, Boehmer S, Beigelman A, Chmiel JF, et al. Quintupling Inhaled Glucocorticoids to Prevent Childhood Asthma Exacerbations. N Engl J Med 2018;378(10):891-901.
6. Papadopoulos NG, Arakawa H, Carlsen KH, Custovic A, Gern J, Lemanske R, et al. International consensus on (ICON) pediatric asthma. Allergy 2012; 67(8):976-97.
7. Martinez FD, Wright AL, Taussig LM, Holberg CJ, Halonen M, Morgan WJ. Asthma and wheezing in the first six years of life. The Group Health Medical Associates. N Engl J Med 1995; 332(3):133-8.
8. National Asthma Education and Prevention Program: Expert panel report 3 (EPR3): Guidelines for the diagnosis and management of asthma. Bethesda, MD: National Heart, Lung, and Blood Institute, 2007. (NIH publication no. 08-4051). www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.htm (Accessed on February 08, 2008).
9. Gershel JC, Goldman HS, Stein RE, Shelov SP, Ziprkowski M. The usefulness of chest radiographs in first asthma attacks. N Engl J Med 1983; 309(6):336-9.
10. Smith SR, Baty JD, Hodge D . Validation of the pulmonary score: an asthma severity score for children. Acad Emerg Med 2002;9(2):99-104.
11. Gorelick MH, Stevens MW, Schultz TR, Scribano PV. Performance of a novel clinical score, the Pediatric Asthma Severity Score (PASS), in the evaluation of acute asthma. Acad Emerg Med 2004;11(1):10-8.
12. Kelly AM, Kerr D, Powell C. Is severity assessment after one hour of treatment better for predicting the need for admission in acute asthma? Respir Med 2004;98(8):777-81.
13. Karras DJ, Sammon ME, Terregino CA, Lopez BL, Griswold SK, Arnold GK. Clinically meaningful changes in quantitative measures of asthma severity. Acad Emerg Med 2000;7(4):327-34.
14. Scarfone RJ, Fuchs SM, Nager AL, Shane SA. Controlled trial of oral prednisone in the emergency department treatment of children with acute asthma. Pediatrics 1993;92(4):513-8.
15. Rodrigo GJ, Rodriquez Verde M, Peregalli V, Rodrigo C. Effects of short-term 28% and 100% oxygen on PaCO2 and peak expiratory flow rate in acute asthma: a randomized trial. Chest 2003;124(4):1312-7.
16. Clay MM, Pavia D, Newman SP, Lennard-Jones T, Clarke SW. Assessment of jet nebulisers for lung aerosol therapy. Lancet 1983;2(8350):592-4.
17. Baudin F, Buisson A, Vanel B, Massenavette B, Pouyau R, Javouhey E. Nasal high flow in management of children with status asthmaticus: a retrospective observational study. Ann Intensive Care 2017;7(55):1-9.
18. Rotta AT. Asthma. In: Pediatric critical care, 5th ed, Fuhrman BP, Zimmerman JJ (Eds), Elsevier, Philadelphia 2016. p.589-605.
19. Nievas IF, Anand KJ. Severe acute asthma exacerbation in children: a stepwise approach for escalating therapy in a pediatric intensive care unit. J Pediatr Pharmacol Ther 2013;18(2):88-104.
20. Davis AL, Carcillo JA, Aneja RK, Deymann AJ, Lin JC, Nguyen TC, et al. American College of Critical Care Medicine Clinical Practice Parameters for Hemodynamic Support of Pediatric and Neonatal Septic Shock. Crit Care Med 2017;45(6):1061-93.
21. Global Initiative for Asthma. 2019 GINA report: Global strategy for asthma management and prevention. ginasthma.org.
22. Cazzola M, Page CP, Rogliani P, Matera MG. β2-agonist therapy in lung disease. Am J Respir Crit Care Med 2013;187(6):690-6.
23. Becker AB, Nelson NA, Simons FE. Inhaled salbutamol (albuterol) vs injected epinephrine in the treatment of acute asthma in children. J Pediatr 1983; 102(3):465-9.
24. Turpeinen M, Kuokkanen J, Backman A. Adrenaline and nebulized salbutamol in acute asthma. Arch Dis Child 1984; 59(7):666-8
25. Johnson M. Beta2-adrenoceptors: mechanisms of action of beta2-agonists. Paediatr Respir Rev 2001;2(1):57-62.
26. Hausdorff WP, Caron MG, Lefkowitz RJ. Turning off the signal: desensitization of beta-adrenergic receptor function. FASEB J 1990;4(11):2881-9.
27. Sorkness CA. Beta-adrenergic Agonists. In: Middleton’s Allergy: Principles and Practice, 7th ed, Adkinson NF, Bochner BS, Busse WW, et al (Eds), Mosby, Philadelphia 2009. p.1485-503.
28. Cates CJ, Welsh EJ, Rowe BH. Holding chambers (spacers) versus nebulisers for beta-agonist treatment of acute asthma. Cochrane Database Syst Rev 2013(;9):CD000052.
29. Jones CA, Madison JM, Tom-Moy M, Brown JK. Muscarinic cholinergic inhibition of adenylate cyclase in airway smooth muscle. Am J Physiol 1987;253(1):97-104.
30. Griffiths B, Ducharme FM. Combined inhaled anticholinergics and short-acting beta2-agonists for initial treatment of acute asthma in children. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(8):CD000060.
31. Zorc JJ, Pusic MV, Ogborn CJ, Lebet R, Duggan AK. Ipratropium bromide added to asthma treatment in the pediatric emergency department. Pediatrics 1999;103(4):748-52.
32. Becker DE. Basic and clinical pharmacology of glucocorticosteroids. Anesth Prog 2013;60(1):25-31.
33. Tal A, Levy N, Bearman JE. Methylprednisolone therapy for acute asthma in infants and toddlers: a controlled clinical trial. Pediatrics 1990;86(3):350-6.
34. Castro-Rodriguez JA, Beckhaus AA, Forno E. Efficacy of oral corticosteroids in the treatment of acute wheezing episodes in asthmatic preschoolers: Systematic review with meta-analysis. Pediatr Pulmonol 2016; 51(8):868-76.
35. Normansell R, Kew KM, Mansour G. Different oral corticosteroid regimens for acute asthma. Cochrane Database Syst Rev 2016;5:CD011801.
36. Kirkland SW, Cross E, Campbell S, Villa-Roel C, Rowe BH. Intramuscular versus oral corticosteroids to reduce relapses following discharge from the emergency department for acute asthma. Cochrane Database Syst Rev 2018; 6:CD012629.
37. Giuliano JS Jr, Faustino EV, Li S, Pinto MG, Canarie MF, Carroll CL, et al. Corticosteroid therapy in critically ill pediatric asthmatic patients. Pediatr Crit Care Med 2013;14(5):467-70.
38. Leung JS, Johnson DW, Sperou AJ, Crotts J, Saude E, Hartling L, Stang A. A systematic review of adverse drug events associated with administration of common asthma medications in children. PLoS One 2017; 12(8):e0182738.
39. Beckhaus AA, Riutort MC, Castro-Rodriguez JA. Inhaled versus systemic corticosteroids for acute asthma in children. A systematic review. Pediatr Pulmonol 2014; 49(4):326-34.
40. Schuh S, Dick PT, Stephens D, Hartley M, Khaikin S, Rodrigues L, Coates AL. High-dose inhaled fluticasone does not replace oral prednisolone in children with mild to moderate acute asthma. Pediatrics 2006;118(4):644-50.
41. Bloch H, Silverman R, Mancherje N, Grant S, Jagminas L, Scharf SM. Intravenous magnesium sulfate as an adjunct in the treatment of acute asthma. Chest 1995;107(6):1576-81
42. Griffiths B, Kew KM. Intravenous magnesium sulfate for treating children with acute asthma in the emergency department. Cochrane Database Syst Rev 2016;4:CD011050.
43. Pardue Jones B, Fleming GM, Otillio JK, Asokan I, Arnold DH. Pediatric acute asthma exacerbations: Evaluation and management from emergency department to intensive care unit. J Asthma 2016;53(6):607-17.
44. Knightly R, Milan SJ, Hughes R, Knopp-Sihota JA, Rowe BH, Normansell R, Powell C. Inhaled magnesium sulfate in the treatment of acute asthma. Cochrane Database Syst Rev 2017; 11:CD003898.
45. Becker AB, Nelson NA, Simons FE. Inhaled salbutamol (albuterol) vs injected epinephrine in the treatment of acute asthma in children. J Pediatr 1983;102(3):469.
46. Turpeinen M, Kuokkanen J, Backman A. Adrenaline and nebulized salbutamol in acute asthma. Arch Dis Child 1984; 59(7):666-8.
47. Stephanopoulos DE, Monge R, Schell KH, Wyckoff P, Peterson BM. Continuous intravenous terbutaline for pediatric status asthmaticus. Crit Care Med 1998;26(10):1744-8.
48. Travers AH, Milan SJ, Jones AP, Camargo CA Jr, Rowe BH. Addition of intravenous beta(2)-agonists to inhaled beta(2)-agonists for acute asthma. Cochrane Database Syst Rev 2012; 12:CD010179.
49. Doymaz S, Schneider J. Safety of Terbutaline for Treatment of Acute Severe Pediatric Asthma. Pediatr Emerg Care 2018;34(5):299-302.
50. Ballestero Y, De Pedro J, Portillo N, Martinez-Mugica O, Arana-Arri E, Benito J. Pilot Clinical Trial of High-Flow Oxygen Therapy in Children with Asthma in the Emergency Service. J Pediatr 2018;194(3):204-10.
51. Basnet S, Mander G, Andoh J, Klaska H, Verhulst S, Koirala J. Safety, efficacy, and tolerability of early initiation of noninvasive positive pressure ventilation in pediatric patients admitted with status asthmaticus: a pilot study. Pediatr Crit Care Med 2012; 13(4):393-8.
52. Korang SK, Feinberg J, Wetterslev J, Jakobsen JC. Non-invasive positive pressure ventilation for acute asthma in children. Cochrane Database Syst Rev. 2016;9:CD012067.
53. Dalabih A, Harris ZL, Bondi SA, Arnold DH. Contemporary aminophylline use for status asthmaticus in pediatric ICUs. Chest 2012;141(4):1122-23.
54. Rowe BH, Spooner CH, Ducharme FM, Bretzlaff JA, Bota GW. Corticosteroids for preventing relapse following acute exacerbations of asthma. Cochrane Database Syst Rev 2007;3:CD000195.
55. Edmonds ML, Camargo CA, Saunders LD, Brenner BE, Rowe BH. Inhaled steroids in acute asthma following emergency department discharge. Cochrane Database Syst Rev 2000;3:CD002316.