COVID-19 olan çocuklarda temel ve ileri yaşam desteği için oldukça önemli önerilerde bulunmaktadır (Tablo 1). Kardiyak arrest olan çocukların ileri yaşam desteği uygulamalarında aşağıdaki modifikasyonlar yapılmalıdır:
Eğer mümkün ise kardiyak arrest hastaları negatif basınçlı odalara alınmalı
Hasta odasına girmeden önce ulusal kılavuzlara uygun şekilde ve bulunabilirliğe göre kişisel koruyucu ekipmanı (KKE) (örn. bone, önlük, N95 yüz maskesi, yüze tam oturan gözlük veya yüz siperi, eldivenler) kullanın.
Resüsitasyon odasının kapısını kapalı tutun.
Kardiyopulmoner resüsitasyon (KPR) yapan personeli sınırlı sayıda tutun. Genel olarak, çocuklarda ileri yaşam desteğinde en az dört sağlık personeline ihtiyaç vardır. Varsa videolu monitörler kullanılabilir, böylece bir ekip üyesi resüsitasyonu izlemek ve kaydetmek için odanın dışında kalabilir.
Daha düşük aerosolizasyon riskine sahip oksijenasyon ve ventilasyon stratejilerine öncelik verin (örneğin, eğer mevcut ise tüm ventilasyon için HEPA filtresi kullanmak vb.).
Ventriküler fibrilasyon / nabızsız ventriküler taşikardide (pVT) ilk şoktan sonra yanıt alınamaz ise veya asistol veya nabızsız elektriksel aktivite (NEA) durumlarında endotrakeal entübasyonu daha erken dönemde düşünün.
İlk girişimde başarıya ulaşma olasılığı en yüksek olan kişi tarafından kaflı bir endotrakeal tüp ile entübasyonu gerçekleştirin; varsa videolaringoskop kullanın.
Endotrakeal entübasyon gerçekleştirme sırasında göğüs kompresyonuna ara verin.
Mümkünse hastayı hat içi HEPA filtreli bir ventilatöre bağlayın.
Entübasyon gecikirse, HEPA filtreli ve ventilasyon için supraglottik hava yolu desteği uygulayın veya balon maske kullanın.
Tablo 1. COVİD-19 hastalarının endotrakeal entübasyonu: Kılavuzlar ve modifikasyonlar
Temel kurallar
Hastaları ve seğlık personellerini güvende tutarken, ilk entübasyon girişimi başarısını en üst düzeyde tutun.
Hava yolu yönetimi sırasında virüsün aerosol haline gelme riski yüksektir. Virüsün bulaşmasını ve yayılmasını önleyin.
Endotrakeal entübasyon, mümkün ise hava yolu yönetimi deneyimi en fazla olan klinisyen tarafından yapılmalıdır.
Hızlı ardışık Entübasyon (HAE) Adımları
Önemli müdahaleler ve modifikasyonlar
Hazırlık
COVID-19 hastaları için uyarlanmış kontrol listesini kullanın. Gerekli hava yolu ekipmanını ve ilaçları önceden hazırlamak yardımcı olabilir.
Odaya girmeden önce havayolu planını ekip olarak gözden geçirin. Mümkünse HAE tercih edin. Uyanık entübasyondan kaçının (uyanık entübasyon sırasındaki öksürük viral yayılımı artırır).
Resüsitasyon odasına girmeden önce gerekli tüm ekipmanı ve ilaçları (sedatif, analjezik, inotrop, vazopressör vb.) hazırlayın ve etiketleyin.
Gerekli olmayan tüm ekipmanları odanın dışında tutun.
Tüm standart hava yolu ekipmanlarına ek olarak:
HEPA filtreli balon maske
Cihaz için temiz, tek kullanımlık kapaklı video laringoskop
Varsa dalga formlu kapnograf
ETT için yumuşak kelepçe
Mümkünse entübasyon için negatif basınçlı oda kullanın. Kapıyı kapalı tut; müdahale sırasında girişi yasaklayan bir tabela asılabilir.
Odadaki entübasyon ekibini 3 kişiyle sınırlandırın: entübe eden klinisyen; hemşire veya diğer klinisyen; solunum terapisti.
Mümkünse, KKE takan ikinci klinisyen, zor hava yolu ya da gerektiğinde yardımcı olmak için oda dışında kalmalıdır.
Odaya girmeden önce:
El hijyenini sağlayın.
KKE’yi uygun teknik giyin. KKE şunları içermelidir:
N95 maske
Göz koruması (gözlükler, yüzün önünü ve yanlarını örten yüz siperi)
Çift eldiven
Önlük ve bone (bazıları tek kullanımlık)
Giysilerin ve ekipmanın uygun şekilde atılması / çıkarılması için işaretli poşetler hazırlayın.
Hemen yukarıda listelenen enfeksiyona karşı önlemler, herhangi bir pediatrik entübasyon veya hava yolu yönetimine doğrudan dahil olan tüm klinisyenler tarafından alınmalıdır. Çocuklarda asemptomatik enfeksiyon yaygındır ve bu durum da hastalığın bulaşma riskini arttırır.
Mümkünse nebülizerlerle ön işlem yapmaktan kaçının; bunun yerine MDI kullanın.
Preoksijenizasyon
Düşük veya orta akış hızları (10-15 L/dk) ve geri solumasız maske kullanarak hastaya %100 O2 ile 3-5 dk süreyle preoksijenize edin. Mümkünse BMV’den kaçının. Koşullar izin verirse 5 dk preoksijenasyon tercih edilir.
Gerekirse, HEPA filtreli kapalı devre, hava kaçırmayan maske kullanarak modifiye NIV ile yapılabilir. Varsa tam yüz maskesi kullanın (aerosolizasyonu azaltır). Maske standart ventilatör hortumuna uymalıdır. Hastada apne gelişinceye kadar NIV’a devam edin. Entübasyon için maskeyi çıkarmadan önce ventilatörü hazırlayın.
Hasta geri-solumasız maskeye rağmen hipoksik kalırsa (SaO2 <%93) ve kapalı devre ile NIV mevcut değilse, BMV’ye HEPA filtresi takılıp PEEP valfi ile kullanılabilir.
Preoksijenasyon sırasında uyumlu olmayan hipoksik, ajite hastalarda uygun yaklaşım HAE yapılmadan önce ketamin (örn., 0.5 mg/kg iv) sakinleşmesi sağlanmasıdır. Bu doz genellikle spontan ventilasyonu korur ve hastada maske sızdırmazlığını sağlayarak oksijenizasyonu iyileştirir ve viral bulaşı azaltabilir.
Preoksijenasyon tamamlandıktan sonra, HAE, kalan ketamin dozu veya başka bir indüksiyon ajanı ve bir nöromuskuler bloker kullanılarak gerçekleştirilebilir.
Klinik olarak gerekmedikçe yüksek akışlı oksijenasyon yöntemlerini kullanmayın.
Apneik oksijenasyon dahil oksijenasyon için nazal kanülden kaçının.
Dik postür veya ters trendelenburg pozisyonu preoksijenasyonu iyileştirir.
Mümkünse BMV’den kaçının; BMV yapılması gerekiyorsa HEPA filtre kullanın.
BMV gerekliyse, 2 el avuç içi tekniği daha iyi sızdırmazlık sağlar ve aerosolizasyon / kontaminasyon riskini azaltır.
Entübasyon öncesi optimizasyon
HAE öncesinde volüm eksiği varsa iv sıvı bolus yapılabilir
COVİD-19’a bağlı ARDS riski nedeni ile yüksek volümlü sıvı resüsitasyonundan kaçının.
Hipotansiyon olan veya hemodinamik instabil hastalarda HAE öncesinde inotrop infüzyon ihtiyacı olabilir.
HAE Adımları
Önemli müdahaleler ve modifikasyonlar
Paralizi
Yüksek doz nöromuskuler bloker kullanın: rokuronyum 1.5 mg / kg IV veya süksinilkolin 2 mg / kg IV. Hedef hızlı başlayan apne ve öksürüğün ortadan kaldırılmasıdır.
Hastanın ve personelin korunması
Yukarıdaki “Hazırlık” ve aşağıdaki “Entübasyon sonrası yönetim” bölümlerine bakın.
Entübasyon
Mümkün olduğunca video laringoskopi kullanın.
Entübasyon deneyimli klinisyen tarafından yapılır.
Gerekirse oksijenasyonu ve ventilasyonu sağlayabilmek için supraglottik hava yolu tercih edilir (örn. Entübasyon zorluğu).
ETT’nin doğru yerde yerleştirildiğinden emin olun (dudak kenarı hizasının “ETT çapı x3” cm’de olması); akciğer grafisi ile doğrulama ihtiyacını azaltabilir.
Entübasyon sonrası yönetim
Kafı ETT yerleştirmeden hemen sonra ve PPV’yi başlatmadan önce şişirin.
ETT’nin yerini doğrulayon. ETCO2 ölçümü için kapnograf kullanılıyorsa, cihazı çıkarmadan önce ETT’yi klempleyin.
ETT yerini doğruladıktan sonra ETT’yi klempleyin, ventilatör tüpünü bağlayın ve ardından klempi çıkarın. ETT ile ventilatör arasında HEPA filtresi yerinde olmalıdır. Mekanik ventilasyonu başlatın. ETT’yi emniyete alın.
Girişim paketleri maruziyeti azaltabilir. Entübasyon ve santral venöz kateter yerleştirmeyi birlikte yapmayı seçebilir ve ardından her ikisini de değerlendirmek için portabl akciğer radyografisi kullanılabilir.
Ventilatör bağlantı kesintilerini sınırlayın. Bağlantının kesilmesi gerektiğinde, önce ETT’yi klempleyin.
Hasta bakımı ve güvenliği için yeterli sedasyonu sağlayın ve yanlışlıkla ekstübasyondan veya ventilatör bağlantı hortumlarının kesilmesini önleyin.
Gerektiği gibi tüm ekipmanı poşetleyin, taşıyın ve temizleyin.
Ekip lideri veya diğer ekip üyesi tarafından denetlenen uygun KKE takımını kullanın. KKE çıkarıldıktan sonra ellerinizi ve boynunuzdaki ve yüzünüzdeki açıkta kalan deriyi iyice temizleyin.
Van de Voorde P, Turner NM, Djakow J, de Lucas N, Martinez-Mejias A, Biarent D, Bingham R, Brissaud O, Hoffmann F, Johannesdottir GB, Lauritsen T, Maconochie I. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Paediatric Life Support. Resuscitation. 2021 Apr;161:327-387.
Topjian AA, Raymond TT, Atkins D, Chan M, Duff JP, Joyner BL Jr, Lasa JJ, Lavonas EJ, Levy A, Mahgoub M, Meckler GD, Roberts KE, Sutton RM, Schexnayder SM; Pediatric Basic and Advanced Life Support Collaborators. Part 4: Pediatric Basic and Advanced Life Support: 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2020 Oct 20;142: 469-523.
Wax RS, Christian MD. Practical recommendations for critical care and anesthesiology teams caring for novel coronavirus (2019-nCoV) patients. Can J Anaesth 2020.
Cook TM, El-Boghdadly K, McGuire B, McNarry AF, Patel A, Higgs A. Consensus guidelines for managing the airway in patients with COVID-19: Guidelines from the Difficult Airway Society, the Association of Anaesthetists the Intensive Care Society, the Faculty of Intensive Care Medicine and the Royal College of Anaesthetists. Anaesthesia. 2020 Jun;75(6):785-799.
Mason J, Herbert M. Novel Coronavirus 2019 (COVID-19). Available at: www.emrap.org/corependium/chapter/rec906m1mD6SRH9np/Novel-Coronavirus-2019-COVID-19?MainSearch=%22covid%22&SearchType=%22text%22 (Accessed on March 28, 2020).
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Uzmanlığını aldıktan sonra yine aynı yerde, çocuk acil yandal ihtisasını tamamlamış. Pediatrist olma zorluğu yetmemiş üstüne pediatrik acil yandalı yapmıştır. Pediatrikacil ve pediatrikacil.com’un iki kurucusundan biri. Pediatrikacilin mutfağında olup daha çok kamera arkasını seven, olmayanı oldurtan gereğinde ekrana da çıkandır. Araştırma yapmanın keyfini, bilginin kanıtlısını, acilin ayrıntısını, kahvenin sadesini ve sohbetin bağımlısını sever.
