EKİP(MAN) TAM İSE ENTÜBASYONUN KRALI = HIZLI SERİ ENTÜBASYON
Uygun şartlarda ve doğru kişi yaparsa BAŞARI olasılığı YÜKSEK...
Acil serviste heyecan verici uygulamalardan biri olan trakeal entübasyonun kolay ve güvenilir bir şekilde yapılması, işlem sırasında komplikasyon gelişmemesi için sedative ve paralizan ilaçların sıralı ve koordineli kullanılması işlemine “Hızlı Seri Entübasyon (HSE)” denir. Kardiyak arrest dışında entübasyon kararı alınan tüm olgulara yapılabilir. Hızlı seri entübasyon kararı alınması ile işlemin tamamlanması arasındaki süre 10 dakikadan daha kısadır. Bu nedenle entübasyonun deneyimli kişlerce yapılması önemlidir.
İşleme başlamadan önce mutlaka hastanın bu işlem için uygun olup olmadığının kararı verilmelidir. Kısa öykü ve fizik inceleme ile hasta değerlendirilmelidir. İlaç allerjileri, daha önce zor entübasyon öyküsü, anesteziye bağlı istenmeyen yan etkilerin olup olmadığı, astım öyküsü sorulmalıdır. Sınırlı servikal mobilitesi olan, mandibulası geride olan, çenesi tam açılamayan, major fasiyal veya laringeal travması, üst hava yolu tıkanıklığı olan veya fasiyal veya hava yolu anatomisinin bozulmasına neden olan bir duruma sahip ventilasyon veya entübasyonun mümkün olamayacağı hastalarda HSE yapılamamalıdır. Eğer hastada paralizan ilaç olarak suksinilkolin kullanılması düşünülüyorsa, suksinilkolin kullanımı için kesin kontraendike olan durumlar da öyküde belirlenmelidir. Bu durumlar aşağıda sıralanmıştır.
- Kronik miyopati varlığı (Becker veya Duchenne Musküler Distrofiler)
- Nöromusküler hastalıklar (Serebral palsy)
- Yanık, major travma veya akut stroke veya spinal kord yaralanması gibi durumlardan 48-72 saat geçmişse,
- Ciddi rabdomyolize neden olan crush yaralanmalar
- Hastada veya ailesinde malign hipertermi öyküsü
- Ciddi hiperkalemi varlığı
İşlem öncesinde entübasyon için gerekli tüm malzemeler ve ilaçlar hazırlanmalıdır. Çocuğun yaşına uygun endotrakeal tüp ve uygun laringoskop bıçağı seçilmelidir. İşlem öncesi yine uygun bir maske de seçilmelidir. Hasta monitorize edilmeli, vital bulguları yakından izlenmelidir. Mümkünse iki damar yolu açılmalıdır.
Hızlı seri entübasyon basamakları;
- Preoksijenizasyon-İşlem öncesi oksijenizasyon:
- Spontan soluyan hastalarda işlem öncesi minimum üç dakika süre ile oksijen yüksek konsantrasyonda olacak şekilde solutulmalıdır. Preoksijenizasyonda spontan soluyan hastalar için asla kendiliğinden şişen balon maskeler (self-inflating bag)kullanılmamalıdır. Kendiliğinden şişen balon maskeler sıkılmadığı sürece hastaya oksijen sağlayamaz. Bu nedenle oksijenizasyon geri solumasız oksijen maskeleri ile sağlanmalıdır.
- Hipoksik veya hipoventile olan hastalarda preoksijenizasyon, krikoid bası ile birlikte pozitif basınçlı ventilasyon ile sağlanabilir.
- İndüksiyon ve paralizi döneminde de akım hızı 1 L/dk/yaş (yıl) (maksimum 15 L/dk) olacak şekilde nazal kanül ile apneik oksijenizasyon devam ettirilmelidir. Apneik oksijenizasyonun çocuklardaki faydası net değildir.
- Pozisyon-Hasta entübasyon için uygun pozisyona alınmalıdır. Boyun orta hatta tutulmalı ve koklama pozisyonu verilmelidir.
- Premedikasyon– Lidokain ve atropine kullanılabilir.
Lidokain (1.5 mg/kg), bir hastada intrakraniyal basınç artışı şüphesi varsa/düşünülüyorsa kullanılabilir. Yeterli kanıt yoktur.
Atropin (0.01-0.02 mg/kg), çocuklarda rutin uygulanmaz. Bradikardi gelişmesini önler, sekresyonları azaltır. American Heart Association kılavuzu, suksinilkolin ile kas paralizisi yapılacak olan 5 yaş altı çocuklar ile, ikinci doz suksinilkolin uygulanacak 5 yaş üzeri çocuklarda atropine kullanılabileceğini bildirmiştir.
- Sellick manevrası. Regürjitasyon veya aspirasyonu önlemek için krikoid kıkırdak üzerine bası yapılır. Entübasyon doğrulanana kadar devam ettirilmelidir. Sellick manevrasının yararını destekleyen kanıtlar oldukça azdır.
- Sedasyon ve analjezi.
İlaçlarin etki mekanizmasini, etki başlama ve sonlanim süresini bilmiyorsaniz, LÜTFEN bu ilaçlari uygulamayin!!!
| İlaç | Doz
(mg/kg) |
Etki başlama
zamanı (dk) |
Etki süresi (dk) | Avantaj | Dezavantaj |
| Etomidat | 0.3 | 15-45 saniye | 3-12 | Hızlı ve etkili sedasyon sağlar | Minimal kardiyovasküler yan etki vardır.
Adrenal supresyon yapabilir. Septik şok nedeniyle entübe edilecek hastalarda kullanılmamalıdır. |
| Propofol | 1-4 | 0.5-2 | 10-15 | Potent vazodilatör | Miyokardiyal depresyon yapar.
Hipovolemik hastalarda kullanılmamalıdır. |
| Ketamin | 1-3 | 2-3 | 10-15 | Dissosiatif amnezi yapar, güvenilir, hızlı etkili ilaçtır.
Kalp hızını, sağ atrium basıncını, sistemik vasküler direnci arttırır. Hipotansif ve/veya septik şokta kullanılabilir. Bronkodilatör etkisi nedeniyle status asmatikuslu hastalarda tercih edilir |
Kusma neden olabilir.
Oral sekresyonları arttırabilir, atropine ile birlikte kullanımı önerilebilir. ICP artışına neden olur, kafa travmalarında kullanımı röletif kontraendikedir. |
| Midazolam | 0.2-0.3 | 3-5 | 60-120 | Antikonvulzan, amnestik
Kardiyovasküler etki azdır Status epileptikusu olan hemodinamik olarak stabil hastalarda kullanılabilir |
Tablo 1,2 ve 3 numaralı kaynaklardan oluşturulmuştur.
- Paralizan- Kas gevşeticiuygulayın. Kas gevşetici uygualdıktan sonar genellikle 45 sn içinde tam hava yolu gevşemesi sağlanır. Bu süre içinde entübasyon yapılmalıdır.
| İlaç | Doz (mg/kg) | Etki başlama zamanı (dk) | Etki süresi (dk) | Avantaj | Dezavantaj |
| Suksinilkolin | 1-2 | 30-60 saniye | 3-8 | Depolarizan paralitik ilaçtır.
Fasikülasyonlara neden olur. Hızlı başlangıç ve kısa süreli. Suksinilkolin kontraendike olduğu durumlarda kullanılır. |
Kas ağrısı, myoglobin salınımı, hiperkalemi, histamine salınımı ve malign hipertermi.
Yan etkileri nedeniyle çocuk acil servislerde oldukça nadir kullanılır. |
| Rokuronyum | 0.6-1.2 | 5-15 | 15-60 | Non-depolarizan paralitik ilaçtır. |
Tablo 1 ve 2 numaralı kaynaklardan oluşturulmuştur.
- Entübasyon. Mümkünse tecrübeli bir sağlık çalışanı tarafından yapılmalıdır.
- Entübasyon sonrası kontol. Tüpü sabitlenmeli ve yeri kontrol edilmelidir. End-tidal CO2 ölçümü, nabız oksimetri ile kontrol edilmeli veya radyografi ile doğrulama yapılabilir.
- Orogastrik veya nazogastrik tüp yerleştirilmelidir.
- Hasta uygunsa mekanik ventilatöre bağlanmalıdır.
- Gerekirse, uzun etkili sedative ve/veya paralitik verilebilir.
Sonuç olarak HSE sırasında işlemin sıralı ve koordineli yapılmasının yanı sıra hastanın klinik durumuna göre ilaç seçiminin yapılması da oldukça öenmlidir. LÜTFEN; İlaçlarin etki mekanizmasini, etki başlama ve sonlanim süresini bilmiyorsaniz, bu ilaçlari uygulamayin!!!
| Klinik duruma göre seçilecek sedative ve paralizan ilaç önerileri; |
| · Septik şok dışındaki hipotansiyon – Etomidat
· Septik şok – Ketamin, kontrendike başka klinik durum yoksa. Septik şoklu çocuklarda etomidat rutin olarak kullanılmamalıdır, ancak ketamin kontrendike ise veya mevcut değilse uygun olabilir. · Artmış ICP – Etomidat veya hemodinamik olarak stabil hastalarda propofol · Kafa travmalı hipotansif hasta – Etomidat · Status astmatikus – Ketamin veya etomidat · Status epileptikus – • Hemodinamik olarak stabil – Midazolam, propofol veya varsa tiyopental • Hipotansif – Etomidat |
Kaynaklar:
- Hartman M, Cheifetz IM. Chapter 81: Pediatric Emergencies and Resuscitation. Nelson Textbook of Pediatrics. In eds. Kleigman, Stanton, St Geme, Schor. 21th eds. Elsevier. 2020. Page 2557-2609.
- Donoghue A, Nagler J, Yamamoto LG. Chapter 3: Airway. Textbook of Pediatric Emergency Medicine, In eds. Fleisher GR, Ludwing S. 7 th eds. Lippincott Williams&Wilkins. 2016. Pp.20-26
- Bergen JM, Smith DC. A review of etomidate for rapid sequence intubation in the emergency department. J Emerg Med. 1997;15(2):221.
- Yamamoto LG. Chapter 17: Airway Management. Strange and Schafermeyer’s Pediatric Emergency Medicine, 4 eds. McGrawHill Education. 2015. Pp: 81-89
- de Caen AR, Berg MD, Chameides L, Gooden CK, Hickey RW, Scott HF, Sutton RM, Tijssen JA, Topjian A, van der JagtÉW, Schexnayder SM, Samson RA. Part 12: Pediatric Advanced Life Support: 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2015 Nov;132 (18 Suppl 2):S526-42.
