#1 Supraventriküler Taşikardi (SVT)

Nedir?

• • SVT dar kompleksli bir taşikardi tipidir, elektriksel aktivite ventriküllerin üst seviyesinden köken alır (‘’supraventriküler’’). Atriyum veya AV düğümden köken alma durumuna göre sınıflanır. Taşikardi sırasında (QRS kompleksine dayanarak) P dalgasının hangi pozisyonda yer aldığını bulmak (‘’P dalga avı’’) SVT tanısı için gereklidir.

Neden olur?

• • Genellikle aşağıdaki mekanizmalardan biri nedeniyle oluşur:

• • • • • Ventrikülü atriyuma bağlayan aksesuar yolaklar nedeniyle uyarının atriyuma dönebildiği bir kaçış varlığı (AVRT, Atriyoventriküler Re-entran Taşikardi)
        • AV düğümün kendisinde mikro re-entran devre (AVNRT, AV nod re-entran taşikardi)
        • Atriyumda gelişmiş otomatik bir uyarıcı odak
  • Yukarıdakilerin tamamı ventriküllere aşırı uyarı gönderilmesine yol açar.

Peki EKG’de ne görürüz?

• • Hızlı, dar kompleksli taşikardi (yaklaşık 150-220 vuru/dk)
  • SVT- Kayıp P dalgası avı: SVT’de P dalgasının hiç olmadığına dair yaygın yanlış bir kanı mevcuttur. Durum böyle gibi görünse de, asıl neden P dalgasının aslında başka bir yerde gizlenmiş olmasıdır. Kayıp P dalgasının yeri SVT tipine bağlı olacaktır.
  • Atımdan atıma değişkenliğe pek rastlanmaz örn: monitörde hızın hemen hemen sabit kaldığını göreceksiniz.

1.1. Atriyoventriküler Re-entrant Taşikardi (AVRT)

• Ventrikülleri ve atriyumları birleştiren aksesuar elektriksel yolak varlığında oluşur.
• Bu durum iletilerin ya AV düğümünden aşağı iletildiği ve daha sonra aksesuar yolu yedeklediği (ortodromik) ya da tam tersi (antidromik) şekilde re-entran devre oluşturur.
• QRS kompleksinin sonunda bir retrograd P dalgası görebilirsiniz. (Klasik bir AVRT türü olan Wolff-Parkinson-White Sendromu hakkında daha fazla bilgi için #2’ye bakın).

1.2. Atriyoventriküler Nodal Re-entrant Taşikardi (AVNRT)

• AV düğümünün kendisinde veya hemen bitişiğinde mikro düzeyde re-entran devre oluşur.
• Burada P dalgalarını bulmak QRS kompleksi içine gömülü olduğundan çok zordur.
• Oluşan devre sıklıkla hem atriyum hem ventrikülleri uyarır, böylece P dalgası QRS kompleks içine gömülü şekilde gizlenir.

AVNRT: N for No P waves!

1.3. Permanent junctional resiprokan taşikardi (PJRT)

• Bu ritm, gizli aksesuar yolağın koroner sinüse yakın olduğu ortodromik bir AVRT türüdür.
• Bu durum, kalp atımının taşikardi için görece yavaş hızda iletilebileceği anlamına gelir.
• PJRT’nin özelliği şudur:
  • • P dalgasının inferior derivasyonlarda ters döndüğü (dolayısıyla sinüs ritminde DEĞİL!) ve RP aralığının PR aralığından daha uzun olduğu “Uzun RP taşikardisi”dir.
• PJRT sıklıkla sinüs taşikardisi olarak yanlış yorumlanır.
• PJRT’den şüpheleniyorsanız, adenozin genellikle etkisiz olduğundan ve çoklu anti-aritmik tedaviye ihtiyaç duyulduğundan, kardiyoloji konsültasyonu isteyin.

 

---

#2 Wolff-Parkinson-White Sendromu (WPW)

Nedir?

• • Wolff-Parkinson-White, atriyumları ve ventrikülleri birbirine bağlayan bir aksesuar yolağın bulunduğu bir ileti anormalliğidir.
  • Bu aksesuar yolak atriyumlardan ventriküllere (anterograd olarak) iletiliyorsa, ileti aksesuar yolda hız sınırlayan AV düğümden daha hızlı hareket edeceğinden EKG’de “pre-eksitasyon” olarak görülebilir.
  • WPW, SVT’ye (AVRT tipi) yol açabilir.

EKG’de ne görürüz?

• • Kısa bir PR intervali (<120ms) görülür.
  • En ayırt edici özellik, Q dalgası ile R dalgası arasında hafif yukarı bir eğim (upslope) olarak görünen “delta dalgası”dır – Q dalgası normalden çok daha erkendir.
  • Bu, QRS’in geniş (>100ms) olduğu anlamına gelir.
  • Delta dalgası, aksesuar yol ile AV nod yoluyla iletilen normal QRS arasındaki füzyonu yansıtır.

---

#3 Tam Kalp Bloğu

Nedir?

• • Tam kalp bloğu (ayrıca ‘’Üçüncü Derece’’ kalp bloğu olarak bilinir) iletinin atriyumlardan ventriküllere iletilmediği durumda, sıklıkla AV düğüm patolojilerine bağlı oluşur.
  • Atriyal hız SA düğüm tarafından belirlenirken, ventriküler hız bir ventriküler kaçış ritmidir– bu hız SA düğüm hızından çok daha yavaştır.
  • Bu durum, atriyum ve ventriküllerin birbirinden bağımsız olarak kasıldığı anlamına gelir.
  • AVN blokta dar QRS, infranodal blokta geniş QRS görülür.
  • Pacemaker yeri daha proksimalde olduğundan (His Demeti) ilki daha stabildir, bu nedenle asistoli olasılığı daha düşüktür.

Neden olur?

• • Kalp bloğu çocuklarda bir sürü nedenle olabilmekle beraber, sıklıkla konjenital- herhangi bir yapısal hastalığa (örn: konjenital düzeltilmiş büyük arter transpozisyonu) veya neonatal lupusta görülen maternal antikorlara ikincil oluşabilir.
  • Altta yatan yapısal kalp hastalığı ile ilişkili konjenital kalp bloğu daha kötü bir prognoza sahiptir.

Peki EKG’de ne görürüz?

• • Düzenli P dalgaları ve QRS kompleksleri vardır, fakat tamamen birbirinden bağımsızdır.

PEKİ YA DİĞER BLOKLAR ?

 

 

 

 

---

#4 Miyokardit

Nedir?

• • İsminde de belirtildiği gibi, miyokardın enflamasyonudur.
  • Miyokard üzerine direk toksik etki ile enfeksiyona bağlı (virüs, bakteri, spiroket, fungus veya diğerleri) oluşabilir.
  • Yakın zamanda sistemik hastalık geçirmiş çocuklarda (özellikle Coxsackie) tanıyı göz önünde bulundurmak önemlidir.
  • Belirli ilaçlar sorumlu olabilir (antrasiklin kemoterapisi ve alkol).
  • Perikardit yanında miyokardit de oluşabilir.
  • Enflame miyokard, eskisi gibi kasılamaz ve uyarıları iletemez, bu da kalbin zayıf çalışmasına neden olur.

Peki EKG’de ne görürüz?

• • Miyokardit genellikle sinüs taşikardisi ve nonspesifik T dalga – ST segment değişiklikleri( örn: T dalga inversiyonu) ile prezente olur.
  • Ayrıca şunları görebiliriz:
    • • • QRS/QT uzaması
        • Düşük voltaj QRS (prekordiyal derivasyonlarda <5 mm)
        • Patolojik Q dalgaları
        • Ventriküler artimiler (ektopik atımlar veya VT olabilir)
        • AV blok

 

 

 

---

#5 Dilate Kardiyomiyopati (DKMP)

Nedir?

• • Dilate Kardiyomiyopati (DKMP) zayıf ve gevşek miyokard ile karakterizedir.
  • Kalıtsal olabilir, enfeksiyon veya ilaçlara bağlı miyokardit sonucu gelişebilir.

Peki EKG’de ne görürüz?

• • Kardiyomiyopatiler myokardite benzer özellikler gösterirler.
  • Patolojik bir spektrumdur, kardiyomiyopatilerdeki kas hasarını oluşturan miyokard enflamasyonu ‘’aktif faz’’ın sonucudur.
  • Değişiklikler şunları içerebilir:
    • • QRS/QT uzaması
      • Düşük voltaj QRS (prekordiyal derivasyonlarda <5 mm)
      • T dalga/ST segment değişiklikleri
      • Patolojik Q dalgaları
      • Ventriküler aritmiler (ektopik atımlar veya VT olabilir)
    • AV blok

 

---

 

#6 Hipertrofik Kardiyomyopati (HKMP)

Nedir?

• • HKMP başka nedenlerle açıklanamayan ve kalpte sarkomerleri etkileyerek sol ventriküler hipertrofi (SVH) oluşturan genetik bir durumdur.
  • < 35 yaş hastalarda ani kardiyak ölümün en sık nedeni olduğu için ve HKMP’si olanlarda internal kardiyak defibrilatör gerektirebileceğinden önemlidir.

Peki HKMP olup olmadığını nasıl anlarız?

• • HKMP’yi tanımlamak için çok sayıda kriter vardır, ancak hiçbir kriter en güvenilir olarak belirlenememiştir (özellikle çocuklarda).

Peki EKG’de ne görürüz?

• • DKMP’de küçük QRS kompleksleri varken, HKMP’de QRS’ler hipertrofik kas nedeniyle büyüktürler.
  • Miyokardit ve dilate kardiyomiyopatide olduğu gibi: T dalga inversiyonu ve ST değişiklikleri miyokardın iyi olmadığını gösterir.
  • Ayrıca patolojik Q dalgaları görülebilir.

 

#7 Uzun QT

Nedir?

• • İsminden de anlaşıldığı gibi, QT aralığı uzadığında olur.
  • QT’nin uzayıp uzamadığını belirlemek için Bazetts formülünü kullanarak QTc’yi belirlememiz gerekir:
    • • • Erkeklerde uzamış QTc > 450 msn
        • Kızlarda uzamış QTc > 460 msn

• • Uzamış bir QT aralığının nedenini belirlemeye çalışmadaki en önemli araç öyküdür!
  • Bazı özellikler, uzun QT aralığının nedeninin ön planda konjenital olduğunu düşündürür:
    • • • Senkop (+/- stres)
        • Konjenital sağırlık (Uzun QT Tip 5’i düşündürür)
        • Yakın ailede <30 yaş ani kardiyak ölüm öyküsü
        • Uzun QT aile öyküsü
        • Bazı ilaçlar

Nedeni nedir?

• • Uzamış QT aralığının birçok nedeni vardır:
    • • Edinsel uzun QT: Çocuğun aşağıdaki altta yatan nedenlerden birine bağlı olarak uzamış QT aralığına sahip olmasıdır:
        • • • İlaçlar: antibiyotikler, antidepresanlar, antipsikotikler, antihistaminikler, antiarİtmikler, antifungaller
            • Elektrolit bozuklukları
            • Hipotermi
      • Konjenital uzun QT sendromu: Kalıtsal bir kanalopatidir, çocuk başlangıçtan beri olan ya da bir uyaran tarafından maskelenmemiş uzun QT aralığına sahiptir.
  • Uzun QT sendromunun her biri farklı genetik mutasyona sahip 17 tipi vardır (tip sayısı artmaya devam da ediyor!).
  • Üç başlıca Uzun QT sendrom tipi (LQTS):

 

• • EKG değişiklikleri istirahatte görülebilir veya uzamış QT aralığını ortaya çıkarmak için çocuğa egzersiz tolerans testi yapılması veya adrenalin uyarı testi gerekebilir.

Peki EKG’de ne görürüz?

• • Harika Sherlock, bildin 🙂 Belirleyici ana özellik uzamış QTc aralığıdır.

 

 

Uzamış bir QT aralığını neden bu kadar önemsiyoruz?

• • Uzun QT aralığına sahip olanların VT veya Torsades de Pointes, dolayısıyla ani kardiyak ölüm geliştirme riski daha yüksektir.
  • Bu çocukları tanımak tıbbi tedavi alabilmeleri veya gerekli görüldüğü durumda ICD uygulanabilmesi için önemlidir.
  • Pediatrik kardiyolojide, Uzun QT sendromu olasılığını belirlemek için “Schwartz kriterleri” kullanılır. Acil serviste kesin tanıya ulaşamasak da riskli özelliklere dikkat etmekte fayda var.

 

#8 Katekolaminerjik Polimorfik Ventriküler Taşikardi (KPVT)

Nedir?

• • İsminden de anlaşılacağı gibi adrenalin gibi katekolaminlerle uyarılmış polimorfik (yani birden fazla morfolojide) ventriküler bir taşikardi çeşididir.
  • Kalsiyum akışının değişmesine neden olarak gecikmiş depolarizasyonlara yol açan ve böylece iyon kanallarını etkileyerek VT’ye neden olan kalıtsal bir durumdur.
  • Başlangıç ​​EKG’si normal olabilirken, yüksek adrenalin deşarjının olduğu durumlar KPVT’yi belirgin hale getirebilir (örn: ağır egzersiz).
  • Saptandığında hastaların tıbbi tedavi veya potansiyel ICD uygulaması için ileri tetkik edilmesi gerekir.

Peki EKG’de ne görürüz?

• • Polimorfik bir ventriküler taşikardi görürüz. İki tipi vardır:
    • • • Başlangıçta normal EKG !
        • Tipik polimorfik / çift yönlü VT – hem QRS komplekslerinin hem de T dalgasının aksta değiştiği yer.
          • • • Çift yönlü VT için ayırıcı tanıda = KPVT, Uzun QT Tip 7 ve Digoksin toksisitesi

KPVT’yi şoklamayın! Bu durum katekolamin salınımını uyararak “elektrik fırtınasına” neden olabilir. Çocuk Kardiyoloğundan tavsiye alın.

 

 

---

#9 Brugada Sendromu

Nedir?

• • Bu sendrom impuls iletimini etkileyen, ventriküler taşiaritmilere ve potansiyel ani kardiyak ölüme neden olan kalıtsal bir kanalopatidir.
  • Erkeklerde daha sıktır ve genellikle karbonhidrat ön planda tüketen milletlerde görülür.
    • • Örn: Güney Doğu Asya’da pirinç ve batı nüfusunda makarna.
  • İlginç olarak uzun QT tip 3’e neden olan aynı gen (yukarıda tabloda) Brugada’ya da (SCN5A) neden olur, ancak ilkinde fonksiyon kazanma varken Brugada’da fonksiyon kaybı vardır.

 

 

 

---

#10 Pulmoner arterden çıkan sol koroner arter anomalisi  (ALCAPA)

Nedir?

• • Bu durum sol koroner arterin aort yerine pulmoner artere bağlı olduğu zaman oluşur.
  • Miyokardın sol tarafının oksijenlenmiş kanı almak yerine oksijenden fakir kanı alacağı anlamına gelir.
  • Bu durum artan miyokardiyal gereksinim (beslenme, ağlama) dönemlerinde ortaya çıkarak başlangıçta geçici miyokard iskemisine yol açabilir.
  • Ancak oksijen ihtiyacı arttıkça anterolateral sol ventrikül duvarında enfarktüs meydana gelebilir.

Peki EKG’de hangi değişiklikleri görürüz?

• • Patolojik Q dalgaları (özellikle I, aVL ve V6 derivasyonlarında- aVL’de Q dalgası olan çocukların %50’sinde ALCAPA vardır!)
  • İnferolateral derivasyonlarda (II, III, aVF, V5-6) iskemik / T dalga değişiklikleri.
  • V5 ve V6’daki T dalgalarının düzleştiğine dikkat edin.

 

 

KAYNAKLAR

1. Megan Thomas, Jordan Evans, Amos Wong and Jeff Morgan . Ten ‘not to be missed’ paediatric ECGs, Don’t Forget the Bubbles, 2020.