ÇOCUKLARDA HAVA YOLU YÖNETİMİNDE KULLANILAN GEREÇLER

Etkili hava yolu yönetimi, başarılı resussitasyonun en temel öğresidir. Açık bir hava yolunun sağlanabilmesi, bebek ve çocuklardaki hava yolu tıkanıklığının giderilebilmesi için hava yoluna ait anatomik farklılıkların bilinmesi çok önemlidir. Bu farklılıkları sıralayacak olursak;

1. Bebek ve çocuklarda larinks daha yüksek yerleşimlidir ve erikinlere göre daha anteriorda yerleşmiştir. Bu farklılık nedeniyle çocuklarda başın fazla hiperekstansiyonu üst hava yolu tıkanıklığının daha da kötüleşmesine neden olacaktır.
2. Hava yolu çapı çocuklarda dardır, ödem, mukus veya yabancı cisim ile çok daha kolay tıkanıklık meydana gelebilir.
3. Başın göreceli olarak büyük olması da, supin pozisyonda yatan bir çocuğun başının istemsiz bir şekilde fleksiyona gelmesine ve hava yolunun tıkanmasına neden olur. Bunu önlemek için başın koklama pozisyouna getirilmesi yani nötral pozisyonda tutulması gerekir. Yine çocuğun yaşına göre başın veya omzunun altına bir havlu konulması da uygun hava yolu pozisyonunun sağlanmasına yardımcı olur.
4. Bilinci kapalı olan çocuklarda dil, hava yolu tıkanıklığının en önemli nedenidir. Dil çocuklarda erişkinlerin aksine ağız kavitesinin büyük bir kısmını doldurur. Bilinci kapalı olan çocuklarda geriye düşer, hipofarinksin kapanmasına neden olur.

Bu farklılıkların bilinmesi hava yolu yönetiminde uygulanacak  hava yolu açma manevralarının uygun şekilde yapılmasını, uygun hava yolu gereçlerinin kullanımını sağlayacaktır. Bu yazıda orofaringeal, nazafaringeal hava yolu gereçlerinin ve balon-maske uygulamasından bahsedeceğiz.

OROFARİNGİYAL HAVA YOLU UYGULAMASI

Endikasyonları:

1. Orofaringeal havayolu gereçleri (airway) farinksten ağız yoluyla hava giriş çıkışını sağlayan bir araçtır, posterior farinksin yumuşak dokularca tıkanmasını önler.
2. Bilinci kapalı hastalarda uygulanır.
3. Orofaringeal hava yolu gereçleri, üst hava yolu tıkanıklığını rahatlatmak için yeterli olmaz ise, hastaya entübasyon gerekebilir.
4. Postiktal dönemde veya sedasyondan uyanma döneminde olan hastalarda kullanılabilir.

Kontranedikasyonları:

Bilinci açık hastalarda uygulandığında öğürme refleksini uyarabilir.

Uygulama

Uygulama öncesi uygun boyda hava yolu gerecinin seçilmesi çok önemlidir. Her çocuğun maksilofasial yapısı farklı olduğundan işlem öncesi uygun boy mutlaka seçilmelidir.

Uygun boyda orofaringeal hava yolu gereci seçmek için mandibulanın köşesi ile ön kesici diş (veya dudak kenarı) arasındaki mesafe ölçülür. Hava yolu, bir dil basacağı ile ağız tabanına dilin bastırılması ile açılır. Dil bastırılınca, hava yolu gerecinin konkav kısmı aşağıya, dilin eğriliğini takip edecek şekilde yerleştirilir. Orofaringiyal hava yolu gereçleri uygulandıktan sonra, hastanın havayolu açıklığının devamı için baş ve boyun uygun şekilde tutulmalıdır. Uygulama sonrası hasta hava yolu tıkanıklığına ait bulguların gelişebilme olasılığı açısından yakından izlenmelidir.

Resim 1: Orofaringeal hava yolu gereçleri

Komplikasyonlar:

1. Seçilen orofaringeal hava yolu gereci çok büyükse, larinkste tıkanıklık meydana gelebilir, laryngeal yapılar zedelenebilir. Kusma ve aspirasyon gelişebilir.
2. Seçilen orofaringeal hava yolu gereci çok küçükse veya uygun olmayan bir şekilde yerleştirildiyse; dil arkaya doğru itilir ve hava yolu tıkanır.

NAZOFARİNGEAL HAVA YOLU UYGULAMASI

Endikasyonları:

1. Nazofaringeal hava yolu gereci, dil ve faringeal yumuşak doku tarafından oluan hava yolu tıkanıklığını gidermek için kullanılır.
2. Bilinci açık hastalarda uygulanır.
3. Sekresyonları temizlemede kullanılabilir.
4. Bilinç değişikliği olan çocuklarda veya üst hava yolunda tıkanıklığa yol açan faringeal tonusu bozuk, nörolojik bozukluğu olan çocuklarda uygulanabilir. Makroglosi veya tonsiller hipertrofi gibi üst hava yolu tıkanıklığı olan durumlarda da kullanılabilir.

Kontraendikasyonları:

1. Nazal hava yolu tıkanıklığı
2. Nazal kırıklar
3. Koagulapati (epistaksis riski yüzünden)
4. Serebrospinal sıvı kaçışı
5. Basiler kemikte kırık olması
6. Adenoid hipertrofi

Uygulama:

Uygun boyda hava yolu gereci seçmek için tragus ile burun ucu arasındaki mesafe ölçülür. Üzerine nazal mukozayı ve adenoid yapıları zedelememek için kayganlaştırıcı jel sürülür. Burun deliklerinden herhangi birinden geçirilerek, posterior farinkse ilerletilir. Başarılı olunamazsa, diğer burun deliğinde farklı boyda bir tüp ile işlem tekrarlanır. Nazofaringeal hava yolu dar olduğundan; mukus, kan, mide içeriği veya farinksin yumuşak dokularınca kolaylıkla tıkanabilir, hastanın izlemi gerekebilir. Bildiğim kadarıyla ülkemizde nazofaringeal hava yolu gereçleri bulunmamaktadır. Bu amaçla endotrakeal tüpler, nazofaringeal hava yolu gereci olarak kullanılabilir.

 Komplikasyonlar:

Özellikle endotrakael tüp kullanımında ortaya çıkar.

1. Seçilen alet çok uzun ise, vagal uyarıya bağlı bradikardiye veya vokal kord ve epiglottun zedelenmesine neden olabilir. Yine fiziksel irritasyonuna bağlı olarak öksürük, kusma veya laringospazma neden olabilir.
2. Burun kanaması
3. Submukozal basınç yaraları
4. Sinus kartilajında perforasyon
5. Tüp tıkanması ile nazal sekresyonların stimulasyonu
6. Sert nazotrakeal tüplerin uzun süreli kullanımı nazal nekroz

BALON-MASKE VENTİLASYON

Endikasyonlar:

1. Spontan solunumun durması, solunum yetmezliği
2. Hastayı ventile etmek, oksijenasyonunu sağlamak
3. Apne

Kontraendikasyonları:

1. Midesi dolu olan hastalar (görecelidir, krikoid bası yapılarak kusma ve aspirasyondan kaçınılabilir)
2. Ciddi fasiyal travmalar
3. Diyafragma hernisi ile doğan yenidoğanlar (hastalar doğar-doğmaz entübe edilmelidir)
4. Kanama diyatezleri
5. Kafa kaidesi kırıkları

Uygulama:

Uygulama öncesi; hastanın ağız ve burnunu içine alacak, gözlerine bası yapmayacak maske seçilmesi çok önemlidir. Mümkünse şeffaf maske tercih edilmelidir. Bu maskeler, hastanın siyanozunun, sekresyonlarının ve kusmasının olup olmadığının değerlendirilmesi için daha kullanışlıdır.

                         Resim 2: Farklı boyda maskeler

Uygun ventilasyon balonununda seçilmesi de önemlidir. İki tip ventilasyon balonu vardır.

1. a) Anestezi tipi ventilasyon balonu; akım kaynağı ile şişen balonlardır. Deneyimli kişler tarafından kullanılır. Serbest akış oksijen, CPAP Eve PEEP sağlayabilir.
2. b) Kendiliğinden şişen ventilasyon balonu; bir gaz kaynağına gerek olmadan balonu kendiliğinden şişer. Hastane öncesi alanda ve acil servislerde tercih edilen ventilasyon balonudur. Çeşitli uzmanlık seviyelerindeki sağlık personellerince rahatlıkla kullanılabilir. Mualaka bir rezervuar ile birlikte kullanılmalıdır. Serbest akış oksijen, CPAP Eve PEEP sağlayamaz. 15 L/dk oksijen akış hızıyla, 2.5 L torba rezervuar sistemi kullanılarak yüzde 95 ile 100 arasındaki oksijen konsantrasyonları sağlanabilir. Yine bu balonlarda barotravmayı engellemek için emniyet subabı vardır.

         Resim 3: Balon –maske (farklı yaş grupları için)

Uygulama sırasında;  E-C tekniği; Amerikan Kalp Birlikteliği (AHA) tarafından tanımlanmış bir tekniktir. Bu teknik ile kurtarıcı etkili solunum için gerekli olan pozisyonunu sağlar. Balon-maske ile solutmanın amacı; hastanın normal ventilasyonunu sağlamaktır.

Hastaya balon-maske ile solunum yaptırılması, hekime daha ileri hava yolu uygulaması yapılana kadar zaman kazandırır. Balon-maske ile solutmaya başlamadan önce ağız içinde dışarıdan görülebilen yabancı cisim varsa bunlar çıkarılmalıdır.

Uygulama sırasında gözle görülebilir göğüs hareketi sağlanmalıdır. Bu ventilasyonun etkinliğini gösterir. Göğüs kafesi etkin şekilde kaldırılamıyorsa teknik, hastanın baş pozisyonu yeniden gözden geçirilmelidir.

Hasta sırt üstü yatar pozisyonda tutulur. Başı hafifçe geriye doğru alınır. Boyun ve kafa travmasından şüpheleniliyorsa baş geriye itilmeden sadece  ’’çene itme manevrası’’ yapılmalıdır. Başının altına havlu koyulduktan sonra yüze uygun maskeyi seçilir ve takılır. Sol elin 3., 4. ve 5. parmakları  ile mandibula ramusu yukarı kaldırılır (E şekli). Ancak hava yoluna bası uygulamasından kaçınılmalıdır. Sol elin baş parmağı ve işaret parmağı ile C şekli oluştur ve maskeyi hastanın yüzüne yerleştir. Sağ el ile balon-maskeye kompresyon uygulanır. Kompresyon esnasında göğüs duvarı hareketlerini kontrol edilir. Eğer iki kişi varsa; bir kişi maskeyi hastanın yüzünde tutarken, ikinci kişi balon-maskeye kompresyon uygular. Eğer daha fazla kişi varsa; bir kişi de ‘’Sellick manevrası’’ uygulanabilir. Kontraendike değil ise, mide distansiyonunu rahatlatmak için nazogastrik tüp uygulanabilir.

                             Resim 4:EC Tekniği

Komplikasyonlar:

1. Aşırı ventilasyon sonucu artan intratorasik basınç nedeni ile, kalbe dönen kan miktarını azalır ve bu durumda kardiyak output azalır.
2. Kusma
3. Aspirasyon
4. Hava kaçakları, barotravma

Kaynaklar:

1. Yamamoto LG. Chapter 17: Airway Management. Strange and Schafermeyer’s Pediatric Emergency Medicine, 4 eds. McGrawHill Education. 2015. Pp: 81-89
2. Ortega R, Mehio AK, Woo A, Hafez DH. Positive-Pressure Ventilation with a Face Mask and a Bag-Valve Device. N Engl J Med 2007;357: e4
3. Berg MD, Schexnayder SM, Chameides L, Terry M, Donoghue A, Hickey RW, Berg RA, Sutton RM, Hazinski MF. Part 13: pediatric basic life support: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010;122(18 Suppl 3):S862.
4. Campbell TP, Stewart RD, Kaplan RM, DeMichiei RV, Morton R. Oxygen enrichment of bag-valve-mask units during positive-pressure ventilation: a comparison of various techniques. Ann Emerg Med. 1988;17(3):232.