2021 GÜNCELLEMELERİ İLE ÇOCUKLARDA İLERİ YAŞAM DESTEĞİ (İYD) ALGORİTMLERİ

Çocukluk döneminde gerçekleşen kardiyak arrestlerin altta yatan nedenleri ve patofizyolojik süreçleri erişkin hastalara göre oldukça fazla farklılık göstermektedir. Bu farklılıklardan dolayı çocuklarda kardiyopulmoner resüsitasyon ve pediatrik ileri yaşam desteği (PALS) yönetimleri ve uygulamaları erişkinlerden farklı olmaktadır.

Çocuklar ve bebeklerde uygulanan “pediatrik kardiyopulmoner resüsitasyon kılavuzları” uluslararası gerçekleştirilen araştırmalar, kanıt düzeyi yüksek klinik çalışmalar ve konu üzerinde uzman kişilerin görüşleri doğrultusunda hemen hemen her beş yılda bir güncellenmektedir. Son olarak 2020 yılında yenilenen ve güncellenen “Pediatrik Kardiyopulmoner Resüsitasyon, Pediatrik Temel yaşam Desteği ve Pediatrik İleri Yaşam Desteği” kılavuzu, 2015 yılında yayınlanan kılavuza göre önemli değişiklikler içermektedir. Bu yazıda, hem 2020 yılında Amerikan Kalp Akademisi (American Heart Association) hem de 2021 yılında Avrupa Resüsitasyon Kurulu [European Resuscitation Council (ERC)] tarafından güncellenen ve yayınlanan “Pediatrik Yaşam Desteği” kılavuzunun önerileri doğrultusunda pediatrik ileri yaşam desteği uygulamaları ve algoritmleri paylaşılmıştır.

Son yayınlanan kılavuzlarda (AHA 2020 ve ERC 2021) ileri yaşam desteği açısından önemli değişiklikler gerçekleştirilmiştir. Her iki kılavuzda da yapılan güncelleme ve en önemli değişiklikler aşağıdaki gibidir:

• Oksijen ihtiyacı olan çocuklarda hedef oksijen satürasyonu (SpO₂) %94-98 aralığında olmalıdır. Oksijen satürasyonunun bakılamadığı durumlarda (ağır solunum sıkıntısı, solunum yetmezliği ± dolaşım yetmezliği) yüksek akışlı oksijen tedavisi uygulamaları tercih edilmelidir.¹
• Klinik ve laboratuvar olarak olarak dolaşım yetmezliği düşünülen çocuklarda bir kez 10 ml/kg izotonik (%0.9 NaCl) sıvı bolusu yapılmalıdır (hastanın kliniğine göre birden fazla yapılabilir). Sıvı bolusu sonrası meydana gelebilecek aşırı volüm yüklenmesini önlemek için her bolustan sonra hasta muayene edilmeli, yüklenme bulguları gözden geçirilmelidir. İnstabil hemodinami saptanması durumunda vazoaktif (inotrop) ilaçların uygulanmasına erken başlanmalıdır. Ağır kanama sonrasında görülen hemorajik şok durumlarında sıvı kullanımı sınırlandırılmalı, mümkün olan en kısa sürede kan ürünü (tam kan, eritrosit süspansiyonu, taze donmuş plazma ve/veya trombosit) hazırlatılmalı ve kullanılmalıdır.¹
• Yeterli şüphe ve/veya kanıt olması durumunda kurtarıcılar ritmin şoklanabilir olduğunu düşünmelidir.¹
• Çocuklarda ileri yaşam desteği uygulanırken, kurtarıcılar tarafından geri döndürülebilir nedenler araştırılmalı ve mutlaka tedavi edilmelidir.¹
• Avrupa Resüsitasyon Kurulu [European Resuscitation Council (ERC)]’nun yayınladığı bu kılavuzun yenidoğan (0-28 gün) bebeklerin haricinde 0-18 yaş arasında kullanılabileceği bildirilirken; yetişkin gibi görünen hastaların yetişkin gibi tedavi edilebileceği belirtilmektedir.¹
• Çocuklarda kardiyopulmoner resüsitasyon (KPR)’nun temeli yüksek kaliteli olmasıdır. Elde edilen son veriler ve güncel bilgiler ışında, yüksek kaliteli KPR yeterlilikleri doğrulanmıştır: yeterli göğüs kompresyon hızını ve derinliğini yeterli sağlamak, KPR sırasındaki ara vermeleri en aza indirmek, göğüs kompresyonlar sırasında göğüsün tam olarak geri dönmesine (recoil) izin vermek ve aşırı ventile etmekten kaçınmak.²
• Hastane dışında meydana gelen kardiyak arrestlerde BVM ile yapılan resüsitasyon sonuçları ile endotrakeal entübasyon ile gerçekleşen resüsitasyonun sonuçları aynıdır.²
• Hastalarda uygulanması gereken solunum hızı 20-30/dk olmalıdır.²
• Asistol ve nabızsız elektiriksel aktivite (NEA) gibi şoklanabilir ritm olmayan hastalarda, adrenalin (i.m./i.v.) uygulaması yapılabilecek en kısa sürede yapılmalıdır. KPR sırasında adrenalin uygulaması ne ladar erken yapılırsa, çocuğun hayatta kalma şansı o kadar artmaktadır.²
• Entübasyon sırasında kaflı endotrakeal tüpler (ETT) kullanmak, ETT değişiklik oranını azaltmaktadır.²
• Krikoid bası uygulaması çocuklarda rutin olarak önerilmemektedir; önceki bilgilerin aksine krikoid bası uygulaması BVM sırasındaki regürjitasyon riskini engellememekle birlikte entübasyon başarısını azaltmaktadır.²
• Çocuklarda KPR spontan dolaşımın geri dönüşü (ROSC) ile sonlanmaz. Hastalarda en iyi sonuçları elde etmek için, post-kardiyak arrest bakım oldukça önemlidir. Post-kardiyak arrest bakımı, spontan dolaşımın geri döndüğü hastalarda hipotansiyon, hipoksi veya hiperoksi, hipokapni veya hiperkapni, hipotermi veya hipertermi yönetimi ve sürekli elektroensefalografi (EEG) izleminden oluşmaktadır.²
• Sepsiste uygulanan sıvı resüsitasyonu, hastanın klinik yanıtına göre değerlendirilir. Dengeli kristalloid, dengesiz kristalloid ve kolloid sıvıların tümü sepsisli hastaların klinik bulgularına göre resüsitasyonda kullanılabilir. Sıvıya dirençli septik şok durumlarında ise adrenalin ve noradrenalin infüzyonları kullanılmalıdır.²
• Taburculuk sonrasında, kardiyak arrest yaşayan hastalar fiziksel, bilişsel ve duygusal sıkıntılar yaşayabilir; bu nedenle de destek tedavi ve/veya müdahaleye ihtiyaç duyabilirler.²
• Naloksan, opioid aşırı alımna bağlı gerçekleşen solunum arrestinde kullanılabilir; ancak kardiyak arrest sırasında fayda sağladığına dair herhangi bir kanıt yoktur.²

KAYNAKLAR

1. Van de Voorde P, Turner NM, Djakow J, de Lucas N, Martinez-Mejias A, Biarent D, Bingham R, Brissaud O, Hoffmann F, Johannesdottir GB, Lauritsen T, Maconochie I. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Paediatric Life Support. Resuscitation. 2021 Apr;161:327-387.
2. Topjian AA, Raymond TT, Atkins D, Chan M, Duff JP, Joyner BL Jr, Lasa JJ, Lavonas EJ, Levy A, Mahgoub M, Meckler GD, Roberts KE, Sutton RM, Schexnayder SM; Pediatric Basic and Advanced Life Support Collaborators. Part 4: Pediatric Basic and Advanced Life Support: 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2020 Oct 20;142: 469-523.