MUTFAK VE BANYODAKİ “ÖLÜMCÜL vs MASUM” KİMYASALLAR

Ev içinde temizlik amaçlı kullanılan kimyasal maddeler yapıları ve oluşturabilecekleri toksisiteler yönünden Tablo 1’deki gibi sınıflandırılır;

Tablo 1. Oral yolla alındığında toksisite ile sonuçlanabilen ev  kimyasalları

Genel Bilgiler :

Korozif içerikli maddelerin etiketsiz olarak açıkta satılması ve yiyecek ya da içecek kaplarına konması, ortada bırakılması çocukların bu maddelere ulaşmasını kolaylaştırmaktadır. Amerikan Zehir Kontrol Merkezi Birliği (American Association of Poison Control Center-AAPCC) 2008 raporuna göre; 5 yaş altındaki çocuklarda ev temizlik maddelerini içenlerin oranını %9.7 (124.934 kişi) olarak bildirmektedir (www.aapcc.org). Ülkemizde ise kayıtların sağlıklı olmaması nedeniyle sıklık tam olarak bilinmemektedir . Ancak yapılan bazı araştırmalarda ev temizlik ürünlerinin çocuk zehirlenme etkenleri arasında ilk sıralarda yer aldığı ve yaş grubu bakımından çocukların 6 yaş altında, sıklıkla 3 yaş altı ve erkek çocuklar olduğu belirtilmektedir.

Mandana Rafaey ve ark. yaptığı meta-analiz çalışmasında kostik madde alım ile gelen hastaların %41.5’i alkali içimi, %30.7’si asit içimi olarak saptamışlar. Vakaların çoğu, özellikle ağartıcılar ve temizleyiciler olmak üzere ev temizlik maddeleri olduğunu bulmuşlar .Ülkemizdeki çoğu zehirlenme dünyada da olduğu gibi kazara içme sonucu ortaya çıkmaktadır.  Tablo 1’de gösterilen her 3 gruptaki çoğu kimyasal ile zehirlenme olsa da en sık çamaşır suyu, deterjanlar ve diğer yakıcı maddeler  ile zehirlenmeler bildirilmektedir.

Evde Bulunan Kimyasal Maddelerin Çeşitleri  ve Toksik Etki Profilleri:

Sıvı deterjanlar, sabunlar, şampuanlar ve yüzey temizleyicilerin bileşiminde anyonik ve iyonik olmayan yüzey etkin maddeler ile suyun sertliğini gideren, pH’yı düzenleyen dolgu maddeleri yer alır. Toksisite etki güçleri genellikle düşük olup ve sistemik etkilere yol açmazlar.

Yumuşatıcılar ise kuarterner amonyum yapısında katyonik deterjan içerdiklerinden ve bu deterjanlar, anyonik ve iyonik olmayan maddelere göre daha toksik olduklarından yumuşatıcıların oral yolla alınmasının da toksik etkiler yaratacağı unutulmamalıdır.

Korozif maddeler içeriklerine göre alkali ve asidik olarak iki grupta değerlendirilmektedir. Korozif maddelerin  pH’ı 2’ten küçük ve 11 den büyük ise ciddi hasar oluşturmaktadır.

Asidik grup Asit (Ph < 7) maddeler; bulaşık parlatıcı, kireç çöz, havuz temizleyici, tuz ruhu, sirke suyu, pil asidi olarak örneklendirebiliriz. Asitler pıhtılaşma nekrozuna ve skara neden olurlar. Mide, en sık tutulan organdır. Akut komplikasyonlar arasında mide ve bağırsak perforasyonu ve üst gastrointestinal kanama yer alır. Eğer hasta kusturulursa özofagusta da yanık oluşabilir

Alkali grup; Alkali (Ph >7) maddeler ise tuvalet ve banyo temizleyicileri, otomatik çamaşır/bulaşık deterjanları, standart pillerin sıvı içeriği, çamaşır suları, yağ-çöz, lavabo açıcı, halı şampuanı el dezenfektanı tiner yüzey temizleyicileri olarak örneklendirebiliriz. Özellikle otomatik çamaşır ve bulaşık makineleri deterjanlarına bazı yüzey etkin maddelerin eklenmesi ile daha alkali duruma getirilmiştir (pH>10,5). Bu durum oral alınması durumunda GİS kanalında ciddi yanıklarla sonuçlanacak  tablolara yol açabilir.

Alkali grup yağların sabunlaştırılmasını ve proteinlerin çözünmesine sebep olarak likefaksiyon nekrozuna neden olur. Küçük damarlarda tromboz oluşur. Alkali alımından sonra, temastan dakikalar sonra hızla ciddi yaralanma meydana gelir. En ciddi şekilde yaralanan dokular, farenks ve özofagusta özellikle anatomik darlıklarda, tam kat çepeçevre yanıklara neden olmaktadır. Doku ödemi hemen oluşmakta ve hava yolu obstrüksiyonu oluşturacak kadar ilerleyebilir. 4-7 gün sonra subakut evre olup mukoza dökülmesi, enfeksiyon, fibroplazi, granülasyon dokusu ve kollajen birikimi görülür. Dokuların en zayıf olduğu dönemdir. İyileşme süreci korozif maddenin yutulmasından 2-3 hafta sonra başlar. Dokuların kontrakte  olduğu dönemdir.

Korozif madde alımına bağlı erken dönem  klinik bulgular  şunlardır:

Ses kısıklığı,  stridor ve dispne

Bulantı, kusma

Ağızda ve boğazda ağrı ve yanma hissi

Hipersalivasyon

Retrosternal ve epigastrik ağrı

Disfaji ve odinofaji

Laringospazm

Ağız ve farenkste ülserasyonlar

Koroziv madde alımı sonrası oluşabilecek komplikasyonlar ise şunlardır:

Gastrointestinal sistem kanaması

Mediastinit

Cilt altı amfizem

Perikardit,  Plörit

Trakeoözofageal fistül oluşumu

Özofagus-aort fistül oluşumu

Disk piller, özofagus veya mide mukozasına yapışabilir ve perforasyon

Peritonit sonucu karında hassasiyet, rebaund, defans, barsak seslerinde azalma ve şok oluşabilir.

Korozif madde alımına bağlı özefagusta darlık, striktürler antral stenoza bağlı gastrointestinal reflü bulguları özefagus ve mide kanseri geç dönem klinik bulgular olarak karşımıza çıkabilir.

Korozif madde alım sonrası hastada ki mental değişiklik, periton bulguları (defans, rebaund), perforasyon bulguları, stridor, hipotansiyon ve şok ağır yaralanma belirtileri olarak değerlendirebiliriz.

En sık tercih edilen ve evlerde en sık kullanılan ağartıcılar genellikle % 3-6 oranında sodyum hipoklorid içerir. Yoğunluğa ve maruz kalma süresine göre hafif irritan ya da yakıcı etkili olabilirler. Ağartıcıların diğer temizlik ürünleri (asit ya da amonyak içeren ) ile birlikte kullanılması klorin ya da kloramin gibi gazların açığa çıkmasına ve solunum yoluyla ciddi zehirlenmelere yol açabilir. Aslında ticari olarak pazarlanmış klorak (sodyum hipoklorid) içilmesi hafif mide bağırsak kanalı irritasyonu dışında belirti oluşturmaz, ancak açıkta satılan klorak daha konstantre olabildiğinden içildiğinde küçük miktarları bile yakıcı etki yapabilir.

Hedef organlardaki bulgular :

Deri:  irritasyon, yanıklar

Göz : irritasyon, korneal hasarlanması (yumuşatıcılar, korozifler)

Solunum sistemi: üst havayollarında ödem , solunum sıkıntısı ve akciğer ödemine kadar ilerleyebilir

GİS: nekroz, perforasyon, fistül, hemoraji, (korozifler)

Alım sonrası ilk bulgular orofarinkste ödematöz görünüm, kızarıklık ve alınan maddenin kokusudur.

Tablo 2 . Alınan maddeye göre  etkilenen organlar ve yönetim

AK(-): aktif kömür önerilmez, AK(+): Aktif kömür önerilir, MY: mide yıkama , K: kusturma

Tanı:

Anamnez, alınan maddenin görülmesi ve fizik muayene ile konur, özgül tanı yöntemi yoktur. Düz akciğer grafisi, pnömomediasten veya mediastinit, plevral efüzyonlar, pnömoperitoneum, aspirasyon pnömonisi veya düğme şeklinde pili gösterebilir. GİS etkileri için ise ayakta direk batın grafisi çekilebilir.

Bilgisayarlı tomografi  nekroz derinliğini transmuural hasarın varlığını gösterebilir. Bazı çalışmalarda tomografinin tanıdaki yeri daha ön plana çıkmıştır. Chirica ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada, hastaların acil rezeksiyona mı yoksa gözleme mi ihtiyacı olduğuna karar vermede BT’yi endoskopiden üstün olarak belirtmektedir (4). Benzer şekilde, Bruzzi ve arkadaşları kostik alımından sonra özofagus darlığı oluşumunu öngörmede acil BT’nin endoskopiden daha iyi performans gösterdiğini bildirmiştir .

Yönetim:

• Hastanın havayolu hızla değerlendirilmelidir. Dispne, stridor obstruksiyonu düşündüren klinik bulgulardır ve en acil durumdur. Havayolunda ödem 48 saate kadar oluşabilir. Larengeal ödem varlığında klinik bozulmadan erken entübasyon veya krikotomi gerekebilir . Entübasyon düşünülen olgulara müdahale ederken koruyucu ekipman (eldiven, önlük, gözlük) giyilmelidir.
• Çocuklarda oluşan solunum sıkıntısı yetişkinlere göre daha ön plandadır.
• Genel durum takip edilmeli gastrointestinal kanama, perforasyon, şok açısından dikkatli olunmalıdır.
• Güçlü asitler, ciddi asit-baz bozukluğuna yol açabilir. Kan gazı takibi gerekebilir.
• Özofagoskopinin ne zaman yapılacağı ile ilgili görüş birliği yoktur. Hasarlı özefagus, ülserasyon ve granülasyon fazına gireceği için özofagoskopi girişimi korozif madde yutulduktan 48 saat sonrasını geçmemelidir. Özofageal hasarın tüm derecesiyle ortaya çıkması için korozif madde alımından 24-48 saat arasında özofagoskopi yapmak daha uygundur .
• Öksürük, morarma ve hırıltılı solunum yakınması olan hastada trakea özefegeal fistül gelişmiş olabilir ve BT yardımcı tetkik olarak kullanılabilir.
• Perforasyon gelişmiş ise akciğer grafisinde, diafragma altında veya mediastende hava görülebilir.
• Aktif kömürün zayıf absorbsiyon etkisi ve de endoskopik müdahale olasılığından dolayı kostik alımlarında rölatif kontrendikedir.
• Korozif madde alım sonrası tedavi amacı ile korozif madde dilüsyonu ve nötralizasyonu önerilmez.

Prognoz:

Kostik yaralanması olan hastalar, tipik olarak yuttuktan 1 ila 3 yıl sonra gelişen özofagus kanseri (hem adenokarsinom hem de skuamöz hücreli karsinom) için yüksek risk altındadır . Sonuç olarak, bu hastalar için uzun süreli endoskopik tarama önerilir.

Korozif madde yaralanmaları ömür boyu sürecek derin psikososyal etkilenmeye yol açabilir. Hastalar, yüzde oluşan skar izleri, konuşma bozukluğu, salya akması, yutma güçlüğü nedeni ile hem klinik psikolog hem de konuşma terapisi tarafından desteklenmelidir.

Kaynaklar

1. Denney W; Ahmad N; Dillard B; Nowicki MJ. Children will eat the strangest things: a 10-year retrospective analysis of the foreign body and caustic ingestions from a single academic center. Pediatr Emerg Care. 2012; 28(8):731-4
2. Mandana Rafeey Morteza Ghojazadeh Saeede Sheikhi, Leila Vahedi Caustic Ingestion in Children: a Systematic Review and Meta-Analysis J Caring Sci. Sep; 5(3):251-265
3. Riffat F, Cheng A. Pediatric caustic ingestion: 50 consecutive cases and a review of the literature. Dis Esophagus. 2009. 22(1):89-94
4. Chirica M, Bonavina L, Kelly MD, Sarfati E, Cattan P. Caustic ingestion. Lancet. 2017 May 20. 389(10083):2041-2052
5. Bruzzi M, Chirica M, Rescher-Rigon M, Corte H, Voron T, Sarfati E, et al. Emergency Computed Tomography Predicts Caustic Esophageal Stricture Formation. Ann Surg. 2018 Mar 12. 22(10):1659-1664
6. Casasnovas AB, Martinez EE, Cives RV, Jeremias AV, Sierra RT, Cadranel S. A retrospective analysis of ingestion of caustic substances by children. Ten-year statistics in Galicia. 1997;156 (5):410-4
7. Thompson JN: Corrosive esophageal injuries c1-A study of nine cases of concurrent accidental caustic ingestion, Laryngoscope 1987; 97:1060–1068.
8. Nunez O, Gonzales-Asanza C, de la Gruz G: Study of predictive factors of severe digestive lesions due to caustics ingestion Med Clin (Barc) .2004;123(16):611-4.
9. Wasserman RL, Ginsburg CM.: Caustic substance injuries, J Pediatr 1985;107:169.
10. James A O’Neil: Pediatric Surgery, Fifth Edition, Mosby-Year Book, 1998;1:969-974.
11. Usta M; Erkan T; Cokugras FC; Urganci N; Onal Z; Gulcan M; Kutlu T High doses of methylprednisolone in the management of caustic esophageal burns. Pediatrics. 2014; 133(6): E 1518-24
12. Oluyinka O Olutoye, Robert J Shulman, Ronald T Cotton. Mitomycin C in the management of pediatric caustic esophageal strictures: a case report. J Pediatr Surg.2006 May 41(5):e1-3
13. Uygun I, Aydogdu B, Okur MH, Arayici Y, Celik Y, Ozturk H, et al.Clinico-epidemiological study of caustic substance ingestion accidents in children in Anatolia: The DROOL Score as a new prognostic tool. Acta chirurgica Belgica. 2012;112:346-354
14. Birg JH; Kumar S; Paul C; Ramsden JD. Controversies in the management of caustic ingestion injury: an evidence-based review. Clin Otolaryngol. 2017;42(3):701-708
15. Arnold M, Numanoğlu A, Caustic ingestion in children- A review. Semin Pediatr Surg. 2017 Apr. 26(2):95-104
16. Asada Methasate, Varut Lohsiriwat, World J Gastrointest Endosc. 2018 Oct 16; 10(10):274 -282
17. Contini S, Scarpignato C, Caustic injury of the upper gastrointestinal tract: a comprehensive review. World J. Gastroenterol. 2013 Jul 7. 19(25):3918-30