ÇOCUK ACİLDE YATAK BAŞI ULTRASONOGRAFİNİN ÖNEMLİ KULLANIM ALANLARI

İlk kez erişkin travma hasta yönetimine dahil edilen yatak başı ultrasonografi (USG) klinisyenler tarafından son yıllarda giderek daha fazla kullanılmaya başlanmıştır. Özellikle kritik hasta yönetiminde yatak başı USG kullanımı çok önemlidir ve hasta güvenliği, girişim başarısı ve hastanede kalış süresi üzerine olumlu katkısı olduğu gösterilmiştir. Hasta başında uygulanabilir olması, ağrısız ve tekrar edilebilir olması, uygulama esnasında sedasyon gerektirmemesi, hastayı iyonlaştırıcı radyasyona maruz bırakmaması gibi özellikleri nedeni ile çocuk hastalarda en çok tercih edilen görüntüleme yöntemidir ve çocuk acilde de sıklıkla kullanılmaktadır.

Yatak başı USG ile değerlendirmenin temeli, belirli bir klinik soruya yanıt olarak odaklanmış bir incelemedir. Örneğin, bir hastada bağırsak invajinasyonu var mı veya şoktaki bir hastanın genel kardiak fonksiyonları nasıl sorularına cevap aranır. USG’de pozitif bulguların olması anlamlı ancak negatif olması tanıyı dışlatmaz bu nedenle yüksek klinik şüphe varsa ek tetkik yapılması gerekir.

Yatak başı USG çocuk acilde tanısal amaçlı kullanılabileceği gibi pek çok acil girişimsel uygulamalar sırasında rehber olarak da kullanılmaktadır. Burada çocuk acilde yatak başı ultrasonografinin önemli kullanım alanları ile ilgili bilgiler paylaşılacaktır.

Çocuk acilde yatak başı USG’nin önemli kullanım alanları şunlardır;

1. Hava yolu yönetiminde: Entübasyon işlemi sırasında endotrakeal tüpün doğru yerleşimini kontrol etmek amaçlı kullanılır.
2. Solunum değerlendirmesinde: Çocuk acilde akciğer patolojilerini değerlendirmek amaçlı sıklıkla yatak başı USG kullanılmaktadır. Bunun için akciğerler hem B (gri skala) mod hem de M (motion) modda değerlendirilir. Ventile olan sağlıklı akciğer dokusunda B modda visseral ve parietal plevra yapraklarının birbiri üzerindeki kayma hareketi olan “lung sliding” ve plevraya paralel yatay eksendeki “A” çizgileri görülür iken M modda “deniz kumsal” görüntüsü görülür. Akciğer ödemi, pnömoni ve bronşiolit gibi parankimde sıvı birikimine işaret eden durumlarda “A” çizgileri kaybolur bunun yerine plevraya dikey olan yaygın “B” çizgileri ortaya çıkar. Ayrıca pnömoni saptanan akciğer parankimi komşuluğunda plevrada düzensizlik ve plevral effüzyon da eşlik edebilmektedir. Konsolidasyon geliştiğinde parankimdeki dansite artışına bağlı olarak akciğer dokusu karaciğer dokusuna (hepatizasyon) benzer bir görüntü verebilmektedir. Konsolide alanın içinde hareketli bronkogramların varlığı pnömoniye, hareketsiz bronkogramların varlığı ise atelektaziye işaret eder. Ventile olmayan sağlam akciğer dokusunda M modda kalp atımları ile senkronize “akciğer nabzı” işareti görülür. Pnömotoraksta ise plevrada kayma hareketinin kaybolur, M-Mod’da barkod görüntüsü saptanır. Kayma hareketi olan sağlam plevra ile kayma hareketi olmayan alanının birlikte görüntülendiği alan akciğer noktası (lung point) olarak isimlendirilir ve bu alanın görüntülenmesi pnömotoraks için yüzde yüz tanı koydurucudur.
3. Dolaşım değerlendirilmesinde: Kritik çocuk hastada, hayatı tehdit eden kardiyak durumların tespit edilmesinde, periferik veya santral damar yolu açılması sırasında ve intraosseoz iğne giriş yerinin doğrulanması esnasında yatak başı USG yol göstericidir. Genel kardiyak fonksiyonlar ve perikardiyal tamponad gibi geri döndürülebilir acil durumlar hakkında bilgi verir. Kardiak değerlendirme subksifoid, parasternal uzun aks, parasternal kısa aks ve apikal olmak üzere dört temel pencereden yapılır. Perikardiyal sıvı varlığının, kalp boşluklarının, ventrikül fonksiyonlarının ve duvar hareket kusurlarının değerlendirilmesine olanak sağlar. Kabaca ejeksiyon fraksiyonunu hakkında fikir vermektedir. Bunun için ventriküllerin genel şekline, ventrikül hacminin sistol ve diyastolde değişimine, miyokardın kalınlık değişimine, anterior mitral kapağın septuma doğru olan hareketine bakılarak kabaca kardiak fonksiyon değerlendirilir. Ayrıca hastanın volüm durumunu ve sıvı tedavisine yanıtını değerlendirmek için vena cava inferior (VCI) kollapsibilite indeksi hesaplanabilir. Bunun için inspiryum (minimum) ve ekspiryum (maksimum) sırasındaki VCI’ın çapı ölçülür. Bulunan değerler kullanılarak VCI kollapsibilite derecesi, denklemi ile hesaplanır. Bu oranın %50 ve üzerinde ise olması hastanın sıvı açığının olduğunu düşündürür. Aynı zamanda VCI ile aort çapı oranı da hesaplanır. Normalde bu oran 1/1’dir. IVC/Aort çapları indeksi 1/1’den küçük bir değer olması volüm açığı olduğunu düşündürür. Ek olarak mesanedeki idrar miktarı takip edilerek hastanın sıvı ihtiyacının karşılanıp karşılanmadığına karar verilir.
4. Batın değerlendirilmesinde: Çocuk acil kliniğine en sık başvuru nedenlerinden biri karın ağrısıdır. Yatak başı USG karın ağrısı olan çocuğun değerlendirilmesinde önemli bir rol oynamaktadır. En sık akut batın nedenleri olan akut apandisit, invajinasyon, ileus gibi patolojilerin saptanmasında USG yol göstericidir. Çocuk acil hekimlerinin yaptığı yatak başı USG’nin apandisiti tespit etme sensitivitesi %85, spesifitesi %93 olarak bildirilmiştir. Apendiksi görüntüleyebilmek için sağ alt kadran, sagital ve horizantal düzlemlerde USG ile değerlendirilir. Apendiks görüntülenmeye çalışılır. Çekumdan çıkan apendiksin arkasında iliopsoas kası, komşuluğunda iliak arter-ven ve çıkan kolon vardır. Apandisit kör sonlanan komprese olmayan duvar kalınlığı artmış (>6 mm) tübüler yapı olarak görüntülenir.

Çocuk hastalara özgül olan ve sık görülen invajinasyonda yatak başı USG’de iç içe geçmiş olan barsak segmentleri hedef tahtası olarak adlandırılan tipik bir görüntü verir. Yatak başı USG eğitimi almış olan çocuk acil hekimlerinin %85 duyarlılıkla invajinasyonu saptayabildikleri tespit edilmiştir.

Bir-üç ay arasındaki bebeklerde safrasız kusma, hipokloremik hipokalemik metabolik alkalozun eşlik ettiği pilor stenozunda ilk tercih edilecek tanı yöntemi ultrasonografidir. Pilor duvar kalınlığının 4 mm ve üzerinde, uzunluğun 15 mm ve üzerinde ölçülmesi tanı koydurucudur. Bunların dışında karaciğer, safra kesesi ve renal patolojiler açısından USG yine yol gösterici olmaktadır.

5. Nörolojik değerlendirmede: Kafa travması, beyin ödemi gibi durumlara bağlı gelişen kafa içi basınç artışı tanısında optik sinir kılıf çapının ölçülmesi kullanılabilir. Bunun için hasta supin pozisyonda yatarken gözleri kapalı orta hatta sabit bakarken yatay pozisyonda yerleştirilen lineer prob ile göz küresinin 3 mm uzağından optik sinir kılıf çapı ölçümü yapılır. Her iki gözde ölçüm yapılarak ortalaması alınır. Bir yaş altında 4 mm, 1-14 yaş arasında 4,5 mm, daha büyük çocuklarda 5 mm ve üzerindeki değerler kafa içi basınç artışı açısından patolojik kabul edilmektedir. Fontaneli açık olan infantlarda transfontanel değerlendirme ile sinüs trombozu, hematom, hidrosefali, orta hat yapılarında kayma (şift) görüntülenebilir.

6.Kas-iskelet ve yumuşak dokuların değerlendirilmesinde: Çocuklarda kafatası ve uzun kemiklerdeki kırıklar USG ile kolayca tespit edilebilir.  Hiperekoik görünen kemik korteksi üzerinde düzensizlik veya defekt görülmesi fraktür tanısını düşündürür. Aynı şekilde tendon ve kas yırtıklarında da doku içerisinde düzensizlikler, ödem ve serbest sıvı görülebilir. Miyozit ve tendinit durumlarında inflamasyonuna bağlı dansite artışı ve doku kalınlığında artış tespit edilebilir. Eklemlerdeki effüzyon varlığı açısından USG tanıda yardımcıdır. Effüzyon varlığını tespit etmek için etkilenen eklemdeki sinoviyal sıvı kalınlığı etkilenmemiş taraftaki ile karşılaştırılır. Aradaki farkın 2 mm ve üzeri olması anlamlı kabul edilir.

Yumuşak doku enfeksiyonlarından selülit ve apse ayrımı ultrasonografi ile yapılabilir. Selülitte cilt altı doku içerisindeki ödeme bağlı kaldırım taşı manzarası görülür iken apsede siyah (hipoekoik veya anekoik) sıvı koleksiyonu saptanır. Bunun yanında yumuşak dokuda var olan herhangi bir yabancı cismin tespitinde ve çıkartılmasında USG yardımcı olur.

7. Jinekolojik Değerlendirmede: Karın ağrısı şikâyeti olan adolesan kız hastalarda normal gebelik, ektopik gebelik, dış gebelik over torsiyonu, over kisti, rüptürü ve apsesi gibi durumlarda USG yardımcı olmaktadır ancak ileri düzeyde beceri ve deneyim gerektirir.

8.Skrotal değerlendirmede: Akut skrotal ağrı ile başvuran hastaların testis torsiyonu açısından değerlendirilmesi amacıyla kullanılır. Hasta sırt üstü yatar pozisyonda iken her iki testisin kan akımı doppler ile değerlendirilir. Etkilenen tarafta kanlanmada azalma tespit edilmesi tanı koydurucudur.

9. Girişimsel İşlemlerde: Lomber ponksiyon, mesane kateterizasyonu, torasentez, parasentez, toraks tüpü yerleştirme, femoral, ulnar ve posterior tibial gibi sinir bloğu uygulamaları gibi her türlü acil işlemlerinde rehber olarak USG kullanılmaktadır.

 

Çocuk Acilde Uygulanan Yatak Başı USG Protokolleri

1. E-FAST Protokolü: Travma hastalarında uygulanan Genişletilmiş Odaklanmış Travma Ultrasonografisi (E-FAST) protokolü yatak başı USG’nin ilk kullanım alanlarından biridir. Travma hastasında pnömotoraksın, perikardiyal tamponadın veya batın içi kanamanın saptanmasında yardımcıdır. Hasta supin poziyonda iken sağ üst kadran (hepatorenal), sol üst kadran (splenorenal), subksifoid alan (kardiak), suprapubik alan (pelvik) ve plevral alanlar görüntülenir. Batın içi kanama, perikardiyal tamponad, toraks içi kanama ve pnömotoraks varlığı açısından değerlendirilir. Batın içi serbest sıvı en sık, Morrison boşluğu olarak da bilinen karın içindeki en geniş alan olan hepatorenal alanda gözlenir.
2. RUSH Protokolü: Şok ve Hipotansiyonda Hızlı Ultrasonografi (RUSH)” protokolü şok bulguları olan hastaların hızlı yönetiminde eş zamanlı kardiyak fonksiyonların, VCI kollapsibilitesinin, Morrison boşluğunun ve bilateral akciğerlerin değerlendirilmesini kapsar. Buna infantlarda intraventriküler kanamayı tespit etmek için transfontanel değerlendirmeyi de eklemek uygun olur.

 

Kaynaklar

1. O’Brien AJ, Brady RM. Point-of-care ultrasound in paediatric emergency medicine. J Paediatr Child Health. 2016 Feb;52(2):174-80. doi: 10.1111/jpc.13098.
2. Le Coz J, Orlandini S, Titomanlio L, Rinaldi VE. Point of care ultrasonography in the pediatric emergency department. Italian Journal of Pediatrics (2018) 44:87. doi: 10.1186/s13052-018-0520-y.
3. Conlon TW, Nishisaki A, Singh Y, Bhombal S, De Luca D, Kessler DO 7, Su ER, Chen AE,Fraga MV.Moving Beyond the Stethoscope: Diagnostic Point-of-Care Ultrasound in Pediatric Practice. 2019 Oct;144(4):e20191402. doi: 10.1542/peds.2019-1402.
4. Marin JR, Abo AM, Arroyo AC , Doniger SJ , Fischer JW , Rempell R ,et al. Pediatric emergency medicine point-of-care ultrasound: summary of the evidence. Crit Ultrasound J (2016) 8:16. doi: 10.1186/s13089-016-0049-5.
5. Marin JR, Lewiss RE. American Academy of Pediatrics, Committee on Pediatric Emergency Medicine, Society for Academic Emergency Medicine, Academy of Emergency Ultrasound, American College of Emergency Physicians, Pediatric Emergency Medicine Committee, World Interactive Network Focused on Critical Ultrasound. Point-of-care ultrasonography by pediatric emergency medicine physicians. Pediatrics. 2015;135(4): e1113–22
6. Elkhunovich M.A, Kang T.L (ed), Pediatric Emergency Ultrasound A Concise Guide 1. Ed, London: CRC Press 2020.
7. McCafferty J,Forsyth J.M (ed), Point of Care Ultrasound Made Easy 1.Ed, London: CRC Press 2020
8. Yürüktümen A, Akarca F.K (Çeviri Editörleri). Acil Ultrasonografi Cep Atlası, Ankara, Dünya Tıp Kitabevi 2015.

 

Şekil 1: Normal akciğer dokusu ve A çizgileri görüntüsü

 

 

Şekil 2: Pnömoni B çizgileri görüntüsü

 

Şekil 3: Pnömoni konsolide alan görüntüsü

 

Şekil 4 a. Hemotoraks görüntüsü

Şekil 4b : USG eşliğinde elde edilen torasentez sıvısı

 

Şekil 5: Perikardial sıvı görüntüsü

Şekil 6: Vena cava inferior görüntüsü

 

Şekil 7: İnvajinasyon hedef tahtası görüntüsü

Şekil 8: Optik sinir kılıf çapı ölçümü