ACİL SERVİSTE MİYOKARDİT VE PERİKARDİT TANI VE YÖNETİMİ

MİYOKARDİT

Kalp kasının enfekiyöz/nonenfeksiyöz nedenlerle enflamasyonudur. İzole veya perikardit ile birlikte olabilir. En sık coxsackievirus A-B, echovirusler ve influenza gibi viral nedenlerden kaynaklanır. Nonviral enfeksiyonlar, ilaçlar, endokrin bozukluklar, radyasyon ve kollajen vasküler bozukluklar da neden olabilir.

Klinik ve Bulgular

Yenidoğan ve infantlarda;

• Letarji, beslenememe, irritabilite, solukluk, ateş, büyüme geriliği.
• Hışıltı (viral bir sendrom varmışçasına yanlış yorumlanabilir)
• Beslenme ile terleme, hızlı soluk alıp verme, solunum sıkıntısı

Daha büyük çocuklarda;

• Halsizlik, yorgunluk, göğüs ağrısı ve nefes darlığı.

Fizik bakıda;

• Takipne, taşikardi, hiper-hipotermi, hipotansiyon, hışıltı veya ral
• Taşikardi, zayıf perfüzyon ve kalp yetmezliği (KY) belirtileri, zayıf nabızlar, azalmış kapiller dolum süresi, soğuk benekli ekstremiteler, juguler venöz distansiyon, hepatomegali ve alt ekstremite ödemi
• Kalp sesleri: S3 duyulabilir, perikardit varsa S1-2 azalabilir/duyulmayabilir.

Laboratuvar

• Tam kan sayımı (lenfositik baskınlık viral etiyoloji düşündürür), elektrolitler, glukoz, kan üre azotu, kreatinin, sedimantasyon hızı, C-reaktif protein ve kardiyak enzimler, CK, CK-MB ve LDH yükselebilir.
• ESR ve CRP normal değerleri miyokarditi dışlamaz
• Troponin %35- %71’inde yükselir.
• Beyin natriüretik peptidi (BNP) yararlı bir belirteç olabilir.
• Patojenleri tanımlamak için boğaz, nazofaringeal, dışkı, idrar ve kan kültürü alınmalı.

Görüntüleme

1. EKG :nSinüs taşikardisi (en sık) (ateşe bağlı sinüs taşikardisi hızının beklenenden fazlalığı miyokardit belirtisi- her 1°C artış için ortalama 9.6 atım/dk). Prematür ventriküler atım, junctional taşikardi, ventriküler taşikardi ve 2-3.° AV blok. Tüm ekstremite derivasyonlarında düşük voltajlı QRS (<5 mm) miyokardit veya tamponad düşündürür. EKG’de ST segment elevasyonu ve PR aralığı depresyonu (aynı anda perikardit de olabileceğinden)
2. TELEKARDİYOGRAFİ: Kardiyomegali ve pulmoner ödem
3. EKO/FAST: Artmış sol ventrikül (LV) diyastol sonu ve sistolik boyutları (KY varsa), LV duvar disfonksiyonu, azalmış ejeksiyon fraksiyonu, segmental duvar hareket kusurları, global hipokinezi.

Hasta Yönetimi

• İlk: solunum ve dolaşım değerlendirilir.
• Solunum sıkıntısı varsa oksijen ve kardiyak izlem
• Hasta kötüleşmeye devam ederse (kardiyojenik şokta) endotrakeal entübasyon ve ventilatör desteği gerekebilir.
• Miyokardit nedenli KY hastalarında hedef: yüksek ventriküler dolum basınçlarının azaltılması, sistemik vasküler direncin azalması, oksijen dağıtımında ve tüketiminde iyileşme
• Diüretikler, inotroplar ve ard yük azaltıcı ajanlar, sıvı yükü ve ön yükü azaltmak için furosemid (IV)
• Digoksin önerilmez (akut etkisiz, sitokin üretimini ve mortaliteyi artırır).
• Kardiyojenik şok varsa dopamin-dobutamin gibi inotropik ajanlar.
• Akut miyokarditte yüksek doz intravenöz gama globulin (ilk 24 saatte 2 g/kg) ventriküler fonksiyonu ve sağ kalımı iyileştirebilir.

**Miyokarditli tüm hastalar ileri tedavi ve gözlem için yoğun bakım ünitesine yatırılmalıdır.

 

PERİKARD HASTALIKLARI 

Fibröz ve seröz olarak iki katmandan oluşan kalp zarına perikard denir. Seröz perikard, visseral ve parietal yapraktan oluşur. Visseral içte, parietal perikard dıştadır. Perikardda normalde 10-15 mL sıvı bulunur. Perikard yaprakları arasında sıvı artarsa diastolik sonu dolum basıncı artar, kardiyak output (CO) düşer. Sıvı miktarı arttıkça efüzyondan tamponada doğru gidiş görülür.

Çocuk acilde görülebilen ve atlanmaması gereken perikard hastalıkları: Perikardit, Perikardiyal effüzyon ve Kardiyak Tamponad

PERİKARDİT Perikardın enflamatuvar hastalığıdır. Öyküde sıklıkla ateşli viral bir hastalık bulunur. Semptomlar sıvı birikme hızına bağlıdır. Supin pozisyonla artan, dik durma ve öne eğilmekle azalan plöretik tip göğüs ağrısı görülür. En sık neden viral etkenlerdir (coxsackie A ve B, echovirus, influenza).

Tablo-1: Perikardit nedenleri

Perikardit Nedenleri
İdiopatik
Enfeksiyöz	Viral– echovirus,coxsackie, adenovirus, CMV, HBV, EBV, HIV/AIDS Bakteriyel– pnömokok , staphilokok, streptokok Mikobakteriyel– M. tbc, M. aviium intraselülare Fungal– histoplasmosis, coccidioidomycosis , protoozal
İmmün-enflamatuvar	Bağ doku hastalıkları (SLE, RA, Skleroderma), arteritler (PAN, Takayasu A.)
Erken-geç post myokard enfarktüsü	Dressler sendromu
İlaç nedenli	Prokainamid, hidralazin, izoniazid, siklosporin
Neoplastik	Primer/Sekonder (mezotelioma, fibrosarkom, lenfoma, lösemi)
Radyasyon nedenli
Erken post-kardiyak cerrahi
Device-girişim ilişkili	Koroner anjiyoplasti, intrakardiyak device, pacemaker
Travma	Künt, penetran;  post CPR
Konjenital
Çeşitli	Kronik böbrek yetmezliği, hipotiroidi, amiloidoz, aort diseksiyonu

Perikardit Kliniği ve Bulgular

• Solunum güçlüğü
• Ateş
• Substernal göğüs ağrısı: özellikle sol omuz-skapula-trapezius alanında, öne eğilmekle azalan
• Sürtünme sesi (friction rub)
• Takipne / taşikardi
• Akciğer bulgusu genellikle yoktur.

 

PERİKARDİYAL EFFÜZYON VE TAMPOAND: Perikard yaprakları arasına artan miktarda sıvı birikmesi durumuna perikardiyal efüzyon denir ve atriyum-ventrikül duvarlarına bası oluşturacak kadar sıvı varsa tamponaddan söz edilebilir. Fazla miktarda efüzyon ve tamponad kalbin normal fonksiyon ve elektriksel iletisini bozabileceğinden boşaltımı derhal gereken acil bir durumdur.

Artmış Efüzyon-Tamponad Klinik ve Bulgular

• Taşikardi, hipotansiyon
• Distandü boyun venleri (↑ JVP)
• Oskültasyonda az duyulan / hiç duyulmayan kalp sesleri
• Perikardiyal sürtünme sesi (friction rub)
• Pulsus paradoksus
• Zayıf periferik nabızlar
• Akciğer bulgusu yoktur.
• Beck Triadı: hipotansiyon, distandü boyun venleri (↑ JVP), azalmış kalp sesleri (sessiz kalp)

Laboratuvar

• Tam kan sayımı, elektrolit, glukoz, böbrek fonksiyon testleri. Artmış beyaz küre, normokrom normositer anemi, artmış ESR görülebilir. %50 hastada troponin yüksekliği görülebilir (myoperikardit). Tanı Ekokardiyografi (EKO) ile konur.
• Görüntüleme
  1. EKG:
     • Perikardit için:
     • Akut evre: yaygın ST elevasyonu, sivri T dalgaları-ekstremite ve prekordiyal derivasyonlarda (I,V5, V6) (Şekil-1)
       • aVR’de ST segment depresyonu
       • II, aVF, V4-6’da PR segment depresyonu
     • Kronik: ST elevasyonu geriler, geniş T dalga inversiyonu
     • Perikardiyal efüzyon ve tamponad için:
     • Jeneralize voltaj düşüklüğü ve elektriksel alternans (bir uzun bir kısa R dalgaları) (Şekil-2)
  2. TELEKARDİYOGRAFİ: Akciğer alanları temiz,
  • Efüzyon kardiyomegali gibi yorumlanabilir. (Resim-1)Resim-1: Perikardiyal efüzyon- Matara görüntüsü (water bottle sign)
  • EKO/FAST—yüzen kalp: kalp etrafında sıvı birikimi, tamponad varsa bası görülür.
  • Tomografi—Kontrastlı tomografi: içi kontrast dolmuş normal kalp görüntüsü etrafında sıvı birikmiş alan görülür.

Şekil-1 EKG’de Perikardit: PR segment depresyonu, ST segment elevasyonu.

Şekil-2 Jeneralize EKG voltaj düşüklüğü, elektriksel alternans.

Hasta yönetimi

• Tamponad: Perikardiyosentez (derhal!)
• Hipotansiyon varsa: 20 mL/kg serum fizyolojik (SF) yükleme
• Antibiyotik (bakteriyel neden dışlanana dek): Nafsilin (150 mg/kg 4-6 sa) + Sefotaksim (100-150 mg/kg, 6 sa)
• Pediatrik kardiyoloji konsultasyonu
• Çocuk yoğun bakım yatış
• Dekompanzasyon kanıtı olmayan stabil hastalarda perikardiyosentez ertelenebilir.
• Salisilatlar (50 -75 mg/kg/24 sa, 6 saatte bir po) veya ibuprofen (10 mg/kg, 6 saatte bir po) düşünülmelidir.

Perikardiyosentez

• Solunum yolunu güvenceye al
• EKG monitorizasyonu
• İnfant-küçük çocuklarda 20 gauge LP iğnesi ile, büyük çocuklarda 4 cm 16-18 gauge kateter, iğne üzerinden

Ekipman

• Steril gözlük, eldiven, maske
• Steril drep
• Klorheksidin bazlı cilt solüsyonu
• Lokal anestezik için 20-25 gauge iğne
• 10-60 mL şırınga
• Üçlü musluk
• Plastik drenaj tüpü
• 18-gauge 7 cm delikli introducer iğne
• Flexible veya curved-tip (J) guidewire
• 6-8 Fr drenaj kateteri (pigtail, sheath veya santral venöz kateter- 7Fr SVK standart)
• 2-5 MHz transducerli EKO

Yöntem

• Klorheksidin bazlı solüsyon göğüs ve üst batın kısmına uygulanır. Bölge örtülür.
• Steril gözlük, eldiven, maske ve bone giyilir.
• Bilinç açık hastada %1-2 lidokain cilde ve uygulama yoluna (perikard ağrıya ciddi hassastır).
• İğne aspirasyonu hızlı hemodinamik yanıt sağlar. Perikard dreni- devamlı drenaj için konur.
• Seldinger tekniği-tercih edilen: 7cm -18 gauge introducer iğne veya kateter

Girişim Alanları

• Subksifoid (subkostal)
• Parasternal
• Apikal

 

1. Subksifoid (Subkostal)
   1. Substernal sol ksifokostal açıdan 1 cm inferiora, substernal olarak. Göğüs kafesine girdikten sonra iğne 30˚ açıya indirilir.
   2. Sol mid-klavikula hedeflenerek, aspire edilerek ilerlenir. Sıvı gelmezse iğne çekilmeli.
   3. İnfant-küçük çocukta 4 cmlik iğne. 7-9 cm daha büyük çocuklar için, obez hasta 12 cm’ye kadar
   4. İkinci denemede sıvı gelmezse, iğne çekilir. Son girişin 10˚ sağından (hastanın sağına göre) tekrarlanır. Hastanın boyun sağ tarafını hedef alacak şekilde tekrarlanır (Resim-2).

 

 

 

 

2. Parasternal

1. 1. Sol sternal sınır parasternal girişim için belirleyicidir. Sol parasternal giriş en çok kullanılan yöntemdir.
   2. Cilde dik; 5-6. kostanın üst tarafından sternum sınır komşuluğundan girilir.
   3. 1 cm’den daha laterael internal torasik damar yaralanma ihtimali nedeniyle girilmez (Resim-3).

 

 

 

Resim-3 Parasternal

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3. Apikal

1. 1. Bu tip girişim kalın duvarlı LV ve küçük apikal koroner damarların burada bulunması nedeniyle kardiyak komplikasyonları en aza indirir.
   2. Sol plevral aralığa yakınlığı pnömotoraks riskini artırır.
   3. 5-6-7. interkostal aralıktan, parasternal girişe en az 5 cm laterale olacak şekilde girilir. Hastanın sağ omzuna doğru, kostanın üst sınırından girilir (Resim-4). Alternatif olarak
      • Hazır kit
      • Ultrason eşlikli(guided)
      • EKO, Floroskopi, tomografi konfirme
      • Drenaj kateteri yerleştirme-anjiocat iğnesi üzerinden 5-7 Fr dilatör, üzerine 5-7 Fr pig tail kateter

      Takipte:

      • Aritmi
      • Kalp yetmezliği bulgularına dikkat edilir.

       

        

      Kaynaklar

      1. https://www.uptodate.com/contents/cardiac-tamponade?search=tamponade%20pediatrics&topicRef=13823&source=related_link
      2. https://www.uptodate.com/contents/purulent-pericarditis?search=pericarditis%20pediatrics%20antibiotics&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1
      3. Broder J. Diagnostic Imaging for the Emergency Physician, 1st ed, WB Saunders, Philadelphia, 2011.
      4. Baren JM. Pediatric Emergency Medicine, 1st ed, WB Saunders, Philadelphia, 2008.