KRANİYAL BT KULLANIMINA DAİR SPOT BİLGİLER? GERÇEK ENDİKASYONLAR ?

Acil Serviste Akılcı BT Kullanımı

Doç. Dr. Ali YURTSEVEN4 Temmuz 2021

0 298 5 dakika okuma süresi

Bilgisayarlı tomografi (BT), hastanın etrafında eksenel şekilde 360 derece dönerek x-ışını yayan bir radyografi tüpü ve vücuttan geçen radyasyonun karşılıklı yerleştirilmiş dedektör dizisi ile algılanıp vücudun incelenen bölgesinin kesitsel görüntüsünün bir bilgisayar tarafından oluşturulduğu radyolojik teşhis yöntemidir. Bu cihazlar, özel matematiksel algoritmalar kullanarak hastanın birçok açıdan elde edilen yüzlerce projeksiyon görüntüsünü kaydeder, sayısallaştırır, depolar ve tomografik olarak yeniden oluşturur. Klinik kullanıma başlandığı 1970’li yıllardan beri, teknolojik olarak sürekli geliştirilen BT’nin, her geçen gün kullanımı yaygınlaşmış olup, günümüz tıp uygulamalarındaki vazgeçilmez yeri devam etmektedir.

Günümüzde kullanılan yeni BT cihazlarla geniş vücut alanları çok kısa bir süre içinde taranabilmekte ve yüksek çözünürlüklü çok ince kesitler elde edilebilmektedir. Bu özellik, başta nörolojik semptomları olan, genel durumu bozuk ve/veya entübe monitörize hastalar olmak üzere çoğu hasta için son derece önemli olup, BT’nin acil servislerde en sık kullanılan nörodyolojik görüntüleme yöntemi olmasını sağlamaktadırAyrıca MRG’ye göre BT’nin kemiğe olan hassasiyeti daha fazla ve akut subaraknoid kanama’yı saptamadaki duyarlılığı daha yüksektir. Bu nedenle kafa travmalarında ilk istenen görüntüleme yöntemidir.

Sedasyon

Çocukluklardaki nörodyolojik görüntülemeler sırasında sedasyon uygulaması önemli bir sorundur. Uygulanan sedatif ajana bağlı olarak ciddi komplikasyonlar gelişebilmektedir. Bu açıdan önemli bir üstünlüğe sahip olan BT’nin çekimi çoğunlukla saniyeler içinde tamamlanmakta ve nadiren sedasyon uygulanması gerekmektedir. Özellikle infantlarda sedasyon uygulamandan uyku sırasında çekim rahatlıkla tamamlanabilmektedir.

Radyasyon

Ancak tüm bu avantajlarının yanında yüksek radyasyon maruziyetine neden olan BT, başta çocuklar olmak üzere tüm hastalarda son derece dikkatli kullanılması gereken bir tetkiktir. Bir kranial BT çekiminin doza ve makineye bağlı değişmekle birlikte, bir hastayı 2 milisivert gibi yüksek bir radyasyona maruz bıraktığı gösterilmiştir. Bu doz yaklaşık 30 akciğer grafisi çekiminin yarattığı X-ray ışınına eşittir. Genel olarak radyasyon maruziyetinin birçok kanser türü ile ilişkisi bilinmekle birlikte, çocuklar bu konuda erişkinlere göre daha büyük risk altındadır. Özellikle bir yaş altı bebeklere çekilecek BT’nin kanser geliştirme riskinin yaklaşık 3 kat daha yüksek olduğu saptanmıştır. Ayrıca yapılan bazı çalışmalarda, küçük yaşlardaki radyasyon maruziyetinin uzun süreli bilişsel işlevi bozabileceği de bildirilmiştir. Bu nedenle çocukların maruziyetini en aza indirmek için her türlü çaba gösterilmelidir. Bu açıdan bazı merkezler “mümkün olabildiğince düşük” veya “gerekli en az radyasyon dozu” gibi uygulamalar izleyerek, çocuklara uygulanan radyasyonu azaltmaya çalışmaktadır.

Çocuklara uygulanan radyasyonu azaltmak için önerilen uygulamalar;

Kiloya göre doz uygulanması
Mümkünse MRG ve ultrasonografi (USG) gibi radyasyon içermeyen görüntüleme yöntemlerinin öncelikle düşünülmesi
Uygun olması durumunda odaklanmış çekiler yapılarak kısıtlı sayıda kesitin kullanılması
Tekrarlayan BT isteklerinden mümkün olduğunca kaçınılması
Çocuk dozunun tercih edilmesi (tüp akımının azaltılarak radyasyon dozunun azaltılması)
Mümkünse daha geniş kesitlerle çekim yapılması

Belirtilen bu uygulamaların gerektiği şekilde yapılması durumunda tanıya ulaşmada bir sıkıntı yaşanmadığı ve tekrarlayan çekimlere neden olmadığı gösterilmiştir.

BT’nin nöroradyolojik endikasyonları

Fontanel açıklığı yeterli tüm bebeklerde intrakranial patolojilerin görüntülemesi veya taraması için ilk düşünülmesi gereken yöntem radyasyon üretmeyen USG olmalıdır. Ancak USG’nin yetersiz kaldığı durumlarda BT kullanılır.Benzer şekilde daha büyük çocuklarda MRG, ilk tercih edilmesi gereken görüntüleme yöntemidir. Ancak, MRG hemen bulunmayabilir veya hasta için uygun olmayabilir. Bu durumlarda BT daha az istenmesine rağmen kullanılır. Ayrıca hayati tehlikesi olan ağır hastalarda, MRG çekimi için ısrar edilmemeli, bu hastalarda BT çekimi asla geciktirilmemelidir.

Genel olarak BT endikasyonu oluşturan nöroradyolojik semptom veya bulgular;

Akut travma
Akut nörolojik defisit
Ensefalopati
Kafa içi basıncı artışı
Baş ağrısı
Komplike epileptik nöbet (uzamış postiktal, status epileptikus)
Görsel şikayet veya bulgular
Santral sinir sistemi enfeksiyonu şüphesi
Hidrosefalili şantlı hastalarda şant disfonksiyonu şüphesi
Postoperatif intrakraniyal komplikasyon şüphesi
Baş ve boyunda kitle

Bu durumlarda BT’den beklenen akut veya subakut kanama, kranial fraktür, ödem, herniasyon, hipoksik-iskemik hasar, fokal enfarktüs, kitle, hidrosefali, pnömosefali, apse, ampiyem gibi patolojileri göstermesidir. Ayrıca BT ile orbita, paranazal sinüsler, yüz kemikleri ve vertebral kemikler de ayrıntılı olarak değerlendirilir.

Çocukluk yaş grubunda çekilen BT’lerin büyük bölümü akut kafa travması sonrasında gerçekleşmektedir. Buna karşılık kafa travmalarının büyük bölümünü, bilinç bozukluğu, anormal nörolojik bulgu veya kafa kırığı bulgusu olmayan, neredeyse hiç nöroşirürjik cerrahi girişim ihtiyacı gerektirmeyen minör kafa travmaları oluşturmaktadır. Bu gruptaki hastalar doğru bir şekilde değerlendirildiğinde çoğunlukla radyolojik görüntüleme gereksinimi göstermezler. Burada yapılması gereken, klinik önemi olan orta ve ağır kafa travmalı olguların tanınıp, gerekli tıbbi müdahale, tetkik ve görüntülemelerin hızlıca yapılmasıdır.

Kafa travmalı olgularda kesin BT endikasyonları

Bilinç değişikliği
Fokal nörolojik bulgu
Kafa kaide kırığı bulguları (Hemotimpaniyum, retroaurikuler ekimoz, rinore, otore, periorbital ekimoz)
Travma sonrası konvülziyon
Travma sonrası uzun süreli bilinç kaybı
Penetran travma varlığı
Konfüzyon, ajitasyon, anormal davranış
Şiddeti giderek artan baş ağrısı
Kafa içi basınç artış sendromu (KİBAS) bulguları (hipertansiyon, bradikardi, solunum depresyonu/düzensizliği)
Tekrarlayan kusma
Oturan ve sakin durumdaki bebekte fontanel bombeliği

Bununla birlikte kesin BT endikasyonu oluşturmayan, ancak acil serviste uzun süreli izlem gerektiren, izlem sırasında kesin BT endikasyonları göz önünde bulundurularak BT çekimine karar verilen durumlarda vardır.

Kafa travmalı olgularda rölatif BT endikasyonları

Kendini sınırlayan kusma
Beş saniyeden kısa süren bilinç kaybı
Kendini sınırlayan baş ağrısı
Yüksek enerjili travma varlığı (2 yaş altı >90 cm’den düşme, 2 yaş üstü >1,5 m’den düşme, trafik kazasında araçtan fırlama, aynı araçta başka birinin ölmesi, aracın takla atması, kafaya sert bir cismin hızla çarpması, kasksız bisiklet/motorsiklet kazası, araç dışı trafik kazası)
Frontal bölge dışıdaki herhangi bir skalp hematomu veya frontal bölgedeki 5 cm den büyük skalp hematomu

Bir diğer üzerinde durulması gereken BT endikasyonu hidrosefalili şantlı hastalarda şant disfonksiyonu şüphesinin araştırılmasıdır. Son yıllarda gelişen tıbbi olanaklarla ağır prematürite, beyin tümörü, beyin kanaması gibi ağır hastalıklara sahip olguların yaşatılması, hidrosefalili olgu sayısını belirgin şekilde arttırmış, buna paralel olarak ventrikülo peritoneal/atrial şantlı hasta sayısı da yükselmiştir. Şant takıldıktan sonra bu olguların büyük bölümünde yıllar içerisinde disfonksiyon gelişebilmektedir. Ancak şant disfonksiyonu baş ağrısı, kusma, bilinç bozukluğu, huzursuzluk, ateş yüksekliği gibi non-spesifik bulgularla seyreder. Bu durum bu olguların acil servise sıklıkla başvurmasına ve gereksiz şekilde şant disfonksiyonu açısından tetkik edilmelerine neden olmaktadır. Bilindiği gibi şant disfonksiyon tanısında altın standart Beyin BT’dir. Bu hastalar hayatları boyunca defalarca BT çekimine ve dolayısıyla radyasyona maruz kalmaktadırlar. Bu hastalarda öncelikle BT endikasyonu koyarken mümkün olduğunca ince elenip sık dokunmalı, mevcut şikayetleri açıklayabilecek tüm diğer nedenler ekarte edilmelidir. Ayrıca standart beyin BT çekimi sırasında ortalama 35-40 kesit çekilmektedir. Oysa şant disfonksiyonunu değerlendirilirken, 4. ventrikül, 3. ventrikül, lateral ventrikül ve bazal ganglionların olduğu dört kesitten oluşan sınırlandırılmış beyin BT çekiminin yeterli olabileceğini, bu sayede bu hastaların maruz kaldığı radyasyonun belirgin şekilde azaltılabileceğini gösterilmiştir. Günümüzde bu yöntem henüz rutin uygulamada yerini almamış olsa da gelecekte yaygın olarak kullanılması muhtemeldir.

Kontrastlı kranial BT

Çekilmesi istenen BT’nin kontrastlı veya kontrastsız olacağı, karar verilmesi gereken bir diğer durumdur. Kontrast maddenin BT çekimi sırasında intravenöz kullanımı görüntü kalitesinin arttırır.² Bununla birlikte kontrastlı çekim öncesi hastaların atopi durumları ve özellikle kontrast madde alerjileri sorgulanmalı, bu açıdan oluşabilecek komplikasyonlar için gerekli önlemler alınmalıdır.

Genel olarak nörolojik patolojiler açısından BT’nin kontrastlı çekilme endikasyonları;

Vasküler malformasyon şüphesi
Enfarkt şüphesi
Tümör şüphesi
Apse veya ampiyem şüphesi
Baş/boyun kitlelerinin araştırılması
Akut nörolojik defisit
Başağrısı (BT endikasyonu varlığında)
Yeni tanı konulan psikiyatrik hastalıkların değerlendirmesi
Herniasyon şüphesi
KİBAS

Ayrıca kontrastlı kranial BT, bilinmeyen etiyolojiye sahip bir kitle veya kanamanın ayrımında, düşük yoğunluklu subaraknoid ve subdural koleksiyonların tespitinde, enfarktın tümör veya apseden ayırt edilmesinde yardımcı olur. Ancak MRG’ye ulaşımın kolay olduğu merkezlerde, kranial BT’nin kontrastsız çekilmesi önerilir. İntravenöz kontrast madde verilmesi BT’nin görüntü kalitesini arttırsa da, MRG çoğu durumda kontrastlı BT’ye tercih edilir. İstisnalar arasında BT anjiyografi ile tanı konulan damarsal patolojiler, baş ve boyunda ele gelen kitlelerin değerlendirilmesi ve beyin apselerinin takibi yer alır. Genel bir kural olarak, kontrastlı kranial BT istendiğinde, yeni meydana gelen kanamayı gözden kaçırmamak için önce kontrastsız çekim yapılması sonrasında kontrastlı çekime geçilmesi gerekmektedir. Bu kuralın olası bir istisnası, apse, ampiyem gibi bilinen bir intrakraniyal koleksiyonun uzun süreli takibidir.

Genel olarak kranial BT’nin kontrastsız çekilmesi gereken durumlar;