SOLUNUM SİSTEMİNİ DEĞERLENDİRİRKEN ULTRASONOGRAFİ KULLANABİLİR MİYİM?

Son yıllarda çocuk acil servislerde kullanımı yaygınlaşan yatak başı ultrasonografi; tanı konma, tedavi ve izlem basamaklarında oldukça önemli bir yere sahiptir.

Hasta başında yapılabilmesi, transfer ve sedasyon gerektirmemesi, tekrarlanabilir olması, mevcut durum ile ilgili eş zamanlı bilgi vermesi, ucuz olması, radyasyon riski olmaması gibi nedenlerle birçok görüntüleme yöntemine göre daha avantajlıdır. Bu özellikleriyle acil servis hekimleri için fizik muayenenin bir parçası haline gelen, birçok organ ve sistem ile ilgili önemli veriler elde edilebilen, girişimsel işlemler dahil birçok alanda hasta yönetimini kolaylaştıran etkin bir cihazdır.

Torasik ultrasonografi (akciğer ve plevral) günümüzde acil serviserde, yoğun bakımlarda hasta bakımının çok önemli bir bileşeni haline gelmiştir. Solunum sistemini değerlendirmede ultrasonografi kullanımı diğer birçok organ ve sistemin incelenmesinden sonraki yıllarda başlamış olmasına rağmen, bu konuda yapılan çalışmalar çok değerli bir araç olduğunu göstermiştir.

Toraks duvarı, plevra ve periferik akciğer dokusunu değerlendirmek için yüksek frekanslı düz almaç, daha derindeki yapılar için düşük frekanslı kavisli almaç kullanımı uygundur.

• Hasta sırtüstü yatarken göğüs ön duvarı değerlendirilir, kot aralıkların açılmasını sağlamak için mümkün ise kollar yukarı doğru uzatılır. Arkadan yapılan incelemede hastanın oturur pozisyonda olması daha uygundur.
• Akciğerlerin görüntülenmesi etrafını saran kemikler nedeniyle zor olabilir. Uygun pozisyon, almaç ve pencere seçimiyle bu zorlukların önüne geçilebilir.
• Toraks ultrasonografisi yapılırken hasta hem yatarak hem de oturur pozisyonda değerlendirilir ve birden çok odakta yapılır.

Akut solunum yetmezliğinin değerlendirilmesinde önerilen farklı algoritmik yaklaşımlar mevcuttur. Bunlardan BLUE (bedside lung ultrasound in emergency) protokolü basitliği ve kullanım kolaylığı ile en sık tercih edilen olmasına rağmen tanı koymada diğer yaklaşımlara üstün bir tarafı gösterilememiştir.

Bu algoritmalar ile muayene noktalarından elde edilen ultrasonografi bulgularına dayanarak, solunum yetmezliğinin etiyolojisi vakaların büyük bir kısmında tespit edilebilmektedir.

Toraks ultrasonografisi; gaz, sıvı ve plevra hareketinin oluşturduğu çeşitli bulgular ve artefaktların değerlendirilmesini içermektedir.

Normal plevra, ultrasonografi incelemesinde pariyetal ve visseral olarak görülebilir. Bu iki zar, nefes alıp vermekle birlikte hareket eder ve ekranda seçilen akciğer kayma (lung sliding) hareketini oluşturur.

İlk olarak 1995’te Linchtenstein ultrasonografiyi pnömotoraks tanısını dışlamak için kullanmış, pnömotoraks tanısında normalde olması gereken bu kayma hareketinin olmadığını göstermiştir. Bunların dışında akciğer nabzı (lung pulse) olmaması ve akciğer noktası (lung point) varlığı pnömotoraksa işaret eder. Gözlemsel çalışmalar, ultrasonografinin pnömotoraksın saptanması için akciğer grafisinden daha üstün olabileceğini göstermektedir.

Akciğerin M modda yapılan incelemesinde normalde gökyüzü-kumsal-deniz görünümü elde edilirken, pnömotoraksta barkod görüntüsü (stratosfer bulgusu) saptanır (Resim 1).

Plevra dışında akciğeri değerlendirmek için de çok değerli bir yöntemdir. Son yıllarda yapılan 7 çalışmayı içeren bir meta-analizde toplamda 765 hastanın yapılan akciğer ultrasonografisinde pnömoni tanısı için duyarlılık %96 (% 95 CI: %94-97) ve seçicilik %93(%95 CI %90-95,7) oranında bulunmuştur. Ülkemizde toplum kökenli pnömoni tanısı almış 149 çocuk ile yapılan bir çalışmada ultrasonografinin pnömoniyi saptamada en az akciğer grafisi kadar etkili olduğu gösterilmiştir.

Ultrasonografide görünen; plevral hattan kaynaklanan, plevraya paralel seçilen, horizontal, eşit uzaklıkta, tekrarlayıcı olan reverberasyon artefaktlarına A çizgileri adı verilmektedir. Bu çizgilerin normal akciğer dokusunda görülmesi beklenir (Resim 2).

Pnömonide genellikle A çizgilerini içermeyen, kenarları düzensiz, içi hipo veya anekoik alanlar şeklinde konsolidasyonlar seçilir ve plevranın altındaki alanda paçavra görünümü oluşur (Resim 3).

Bu konsolide alanlar yoğunlaştığında ultrasonografide ‘hepatizasyon’ adı verilen karaciğer dokusuna benzer bir görünüm alabilir. Akciğer atelektazisinde de benzer bulgular saptanabilir. Ancak konsolide alanların içindeki hareketli hava veya sıvı bronkogramları olması bizi pnömoni lehine yönlendirir.

B çizgileri ise

• plevral çizgiden başlar,
• ekranı boydan boya kat ederek akciğer kayması ile birlikte hareket eder,
• A çizgilerini siler ve
• lazer gibi kolay tanınır.
• En az iki alanda 2 adetten fazla olması patolojik kabul edilir.
• Akciğer dokusunun sıvı yükünün arttığı durumlarda oluşması beklenir.

B çizgilerinin sayısının çok olması akciğerin sıvı yükünün fazla olduğu anlamına gelir (Resim 4).

• Düzgün plevral görünüm ile beraber bilateral, çok sayıda B çizgileri olması kardiyojenik pulmoner ödem için karakteristiktir;
• Düzensiz plevral görünümün eşlik ettiği fokal B çizgileri ise, akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS) veya pnömoni gibi birincil akciğer hasarı sürecinin karakteristiğidir.

Akut bronşiyolit tanısında da akciğer ultrasonografisinin yol gösterici olduğu yapılan çalışmalarla gösterilmiştir. Basile ve ark. yaptıkları çalışmada ultrasonografide saptanan plevral düzensizlik, B çizgileri ve subplevral konsolidasyon varlığını derecelendirerek oluşturdukları BUS (bronşiyolit ultrasonografi) skorunu tanımlamışlardır.

Özkaya ve ark. akut bronşiyoliti olan çocukların akciğer patolojlerinin ultrasonografi ile doğru bir şekilde saptanabileceğini ve bu bulguların klinik durum ile yakın ilişkili olduğunu göstermiştir.

Toraks ultrasonografisi plevral efüzyonun değerlendirilmesinde ve tedavisinde de yardımcı olmaktadır. Diyafragma üzerinde anekoik, siyah bir alan olarak seçilir, yatak başında boyutu kolayca belirlenebilir ve ölçülebilir.

Ayrıca torasentez ve diğer plevral erişim işlemlerinde ultrasonografi kullanımı komplikasyonların azalmasında etkilidir.

Bunlar dışında akciğer ultrasonografisinin; pulmoner emboli tanısının konulması, entübasyonda tüpün yerinin doğrulanması, entübe hastalarda uygun ventilatör ayarlarının saptanması, pulmoner arter oklüzyon basıncı ölçümü gibi alanlarda kullanımı ile ilgili gözlemsel çalışmalar bulunmaktadır.

KAYNAKLAR

1. Lichtenstein D. Lung ultrasound in the critically ill. Curr Opin Crit Care 2014; 20:315.
2. Lichtenstein DA. BLUE-protocol and FALLS-protocol: two applications of lung ultrasound in the critically ill. Chest 2015; 147:1659.
3. Lichtenstein DA, Menu Y. A bedside ultrasound sign ruling out pneumothorax in the critically ill. Lung sliding. Chest. 1995;108(5):1345–1348.
4. Lobo V, Weingrow D, Perera P, Williams SR, Gharahbaghian L. Thoracic ultrasonography. Crit Care Clin. 2014;30(1):93-117.
5. Pereda MA, Chavez MA, Hooper-Miele CC, Gilman RH, Steinhoff MC, Ellington LE, Gross M, Price C, Tielsch JM, CheckleyW. Lung ultrasound for the diagnosis of pneumonia in children: a meta-analysis. Pediatrics, 2015, 135;714.
6. Yilmaz HL, Özkaya AK, Sarı Gökay S, Tolu Kendir Ö, Şenol H. Point-of-care lung ultrasound in children with community acquired pneumonia. Am J Emerg Med. 2017;35(7):964-9.
7. Bouhemad B, Zhang M, Lu Q, Rouby JJ. Clinical review: Bedside lung ultrasound in critical care practice. Crit Care 2007; 11: 205.
8. Basile V, Di Mauro A, Scalini E, et al. Lung ultrasound: a useful tool in diagnosis and management of bronchiolitis. BMC Pediatr. 2015;15:63.
9. Özkaya AK, Yilmaz HL, Kendir ÖT, Gökay SS, Eyüboğlu İ. Lung Ultrasound Findings and Bronchiolitis Ultrasound Score for Predicting Hospital Admission in Children With Acute Bronchiolitis. Pediatr Emerg Care. 2020;36(3):e135-e142.
10. Soummer A, Perbet S, Brisson H, et al. Ultrasound assessment of lung aeration loss during a successful weaning trial predicts postextubation distress*. Crit Care Med 2012; 40:2064.
11. Mathis G, Blank W, Reissig A, et al. Thoracic ultrasound for diagnosing pulmonary embolism: a prospective multicenter study of 352 patients. Chest 2005; 128:1531.
12. Lichtenstein DA, Mezière GA, Lagoueyte JF, et al. A-lines and B-lines: lung ultrasound as a bedside tool for predicting pulmonary artery occlusion pressure in the critically ill. Chest 2009; 136:1014.